最高行政法院94年度裁字第2038號 全民健康保險

最高行政法院94年度裁字第2038號 全民健康保險

最　高　行　政　法　院　裁　定 　　　　　　　　　　　　　94年度裁字第02038號 抗　告　人　甲○○○○○○○○ 上列抗告人因與相對人中央健康保險局間全民健康保險事件，對 於中華民國93年8月19日臺北高等行政法院92年度訴字第3224號 裁定提起抗告，本院裁定如下︰ 　　主 文 原裁定廢棄。 　　理 由 一、本件抗告人為獨資之牙醫診所，與相對人間訂有全民健康保 險特約醫事服務機構合約，承擔全民健康保險醫療給付。合 約期間，相對人以抗告人有自創健保卡號虛報醫療費用之違 規情事，乃以91年1月25日健保醫字第0910013556號函核定 ：依全民健康保險法第72條規定，處以該醫療費用2倍罰鍰 ，並依合約第28條第1項規定，予以停止特約3個月，期間自 91年4月1日至91年6月30日止，同時教示如有不服，應於10 日內向相對人申請複核。抗告人申請複核，相對人旋以91年 3月12日健保醫字第0910013749號函核復：維持處以罰鍰暨 停止特約3個月之核定，同時教示如有不服，應於60日內向 全民健康保險爭議審議委員會申請審議。相對人對於申請複 核案作成核復前，就之前核定處2倍罰鍰部分，又以91年3月 4日健保中字第0910004051號罰鍰處分書，處以2倍罰鍰新臺 幣10萬7,480元，請抗告人於15日內繳納，並附有罰鍰金額 計算表，且教示如有不服，應於60日內向全民健康保險爭議 審議委員會申請審議。 二、抗告人於91年5月10日以掛號郵寄兩份審議申請書，一以相 對人91年3月12日核復維持91年1月25日核定為對象，一以相 對人91年3月4日處分書之處分為對象。經全民健康保險爭議 審議委員會合併審議，審定關於處分書處分部分，因申請審 議逾期而不受理，其餘關於停止特約及二倍罰鍰部分，因申 請審議為無理由而駁回。抗告人提起訴願，訴願決定以審定 無誤而駁回訴願，抗告人乃向原審法院提起撤銷訴訟。 三、原裁定駁回抗告人之訴，係以： （一）關於罰鍰處分部分： 依全民健康保險爭議事項審議辦法第4條規定，申請人 申請審議，應於保險人核定通知文件達到之次日起60日 內，向全民健康保險爭議審議委員會 (以下簡稱爭審會 )提起。第5條規定，審議之申請，以爭審會收受申請書 之日期為準；其以掛號郵寄方式申請者，以交郵當日之 郵戳為準。所定之申請期間較之於訴願法第14條第1項 所定之30日之不變期間多出1倍，並無減損或限制人民 之權益之情形，且已就在途期間之因素加以考慮，自無 須比照訴願法扣除在途期間。查抗告人係於91年3月10 日收受相對人91年3月4日健保中字第0910004051號罰鍰 處分書，計其申請爭議審議之期間，應自91年3月11日 起算，至同年5月9日（星期四）即已屆滿。抗告人遲至 同年5月10日始以掛號郵寄方式提出申請，已逾法定60 日期間，爭議審議機關以逾法定期間為由而為不受理之 審定，訴願決定予以維持，均無不合。抗告人復提起撤 銷訴訟，即不備須經合法前置程序之要件，起訴不合法 ，應予駁回。 （二）關於停止特約部分： 抗告人與相對人締結全民健康保險特約醫事服務機構合 約，具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生 爭議，屬於公法上爭訟事件，應提起給付訴訟尋求救濟 。相對人91年1月25日健保醫字第0910013556號函停止 特約3個月，係基於雙方間締結之醫療服務契約關係， 非行政處分，抗告人提起撤銷訴訟，自非合法，應予駁 回。 四、抗告意旨略謂： （一）全民健康保險爭議事項審議辦法僅係命令（辦法），縱 有逾越申請審議規定期間，不生失權效果。抗告人申請 審議應扣除在途期間7日，並無逾期。原裁定猶認為逾 期，以抗告人未合法踐行撤銷訴訟之前置程序，駁回抗 告人之訴，自有違誤。 （二）相對人裁處抗告人停止特約3個月，直接剝奪抗告人醫 療權利，自屬行政處分，與釋字533號解釋所指行政契 約發生履約爭議之情形，容有差別。且停止特約期間， 就抗告人醫師之名譽、信用等傷害，遠大於罰鍰處分， 難以恢復，依舉輕以明重之法理，停止特約應為行政處 分無疑。原裁定認為非行政處分，駁回抗告人之訴，亦 有違誤。 五、本院經核原裁定尚非適法，應予廢棄，理由如下： （一）關於罰鍰處分部分： 1.按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以 虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療 費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰 ；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務 機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣 除。」保險人據此規定對於保險醫事服務機構處以罰 鍰，為行政處分。其處罰過程，通常於查獲詐領事實 後，先計算詐領之金額，再乘以2倍，得出處罰之確定 金額，資為處分之內容以製作處分書，送達於受處分 人。其在算定詐領金額以前，先行函告受處分人有詐 領之事實，並處以詐領金額2倍之罰鍰，之後再計算出 處罰之確定金額，製作處分書送達者，亦屬處罰過程 。兩者均為處罰之完成。後一情形，保險人先行預告 處罰，已具備行政處分之要素，為行政處分。與之後 計算出處罰之確定金額，製作處分書之行政處分，合 而為同一處罰過程之完成，不可分離。受處分人俟收 受處分書後再為救濟，即無遲誤，並無對於先行預告 處罰之函示，併為提起救濟之必要。然而保險人先行 預告處罰之函示既屬行政處分，受處分人於收受送達 後提起救濟，並無不可。之後保險人製作處分書完成 處罰之全部過程，合而為提起救濟之對象，亦無對於 處分書之處分，再為提起救濟之必要。 2.本件相對人為保險人，與抗告人訂有全民健康保險特 約醫事服務機構合約，於查獲抗告人有詐領保險醫療 費用之情事後，即先以91年1月25日健保醫字第091001 3556號函核定：依全民健康保險法第72條規定，處以 該醫療費用2倍罰鍰（另停止特約3個月部分於下一段 敘述），之後又以91年3月4日健保中字第0910004051 號罰鍰處分書，處以2倍罰鍰新臺幣10萬7,480元，請 抗告人於15日內繳納，並附有罰鍰金額計算表。其處 罰過程係依預告處罰，再計算處罰金額，製作處分書 以完成處罰之方式。抗告人已於收受預告處罰之函示 時，依教示向相對人申請複核，並於收受相對人91年3 月12日健保醫字第0910013749號函核復（複核決定） 維持處以2倍罰鍰後，依教示於60日內之91年5月10日 ，以掛號郵寄審議申請書向全民健康保險爭議審議委 員會申請審議。即已遵循期間，對於預告處罰之行政 處分提起救濟，並無逾期不合法之情形。相對人作成 罰鍰處分書送達，依上述說明，亦屬抗告人提起救濟 申請審議之對象，抗告人並無於收受罰鍰處分書後再 為提起救濟之必要。抗告人併對於罰鍰處分書申請審 議，本無必要，無非理由之強調。乃原裁定置抗告人 對於預告罰鍰之行政處分於法定期間內申請審議之情 形於不顧，逕以抗告人對於罰鍰處分書之行政處分申 請審議逾期為由，認為其循序提起撤銷訴訟為不合法 而駁回，並非適法。 （二）關於停止特約部分： 1.按政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務 為目的。醫療保健之服務，依全民健康保險法規定， 係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供 之。為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善 之醫療保健服務，全民健康保險法第55條第2項授權主 管機關訂定全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦 法以為規範，為法規命令，其中第34條規定，保險醫 事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予 停止特約一定期間。有規範保險人及保險醫事服務機 構之效力，即使雙方於合約中將之列入條款以示遵守 ，無非宣示之性質。保險醫事服務機構一有該特定情 事，保險人即應依上開規定予以停止特約之處置。保 險人之所為，單方面認定保險醫事服務機構有無該特 定情事，單方面宣告停止特約之效果，並無合約當事 人間容許磋商之意味，乃基於其管理保險醫事服務機 構之公權力而發，應認為行政處分，而非合約一方履 行合約內容之意思表示。是以保險醫事服務機構如有 不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。 2.本件相對人為保險人，與抗告人訂有全民健康保險特 約醫事服務機構合約。認定抗告人有合約第28條第1項 ，即保險醫事服務機構特約管理辦法第34條第1項規定 詐領醫療費用之情事，乃函示抗告人核定予以停止特 約3個月，期間自91年4月1日至91年6月30日止。依上 開規定與說明，為行政處分，抗告人應循序提起撤銷 訴訟，以為救濟。乃原裁定僅從形式上觀察抗告人與 相對人間有合約關係，並以停止特約為合約條款之一 ，認為相對人對於抗告人停止特約3個月，乃基於合約 關係，非行政處分，並以抗告人循序提起撤銷訴訟為 不合法而駁回，並非適法。 （三）綜上說明，原裁定尚非適法，抗告人請求廢棄，為有 理由。應廢棄原裁定，發回原審法院更審。 六、依行政訴訟法第272條、民事訴訟法第492條，裁定如主文。 中 華 民 國 94 年 9 月 29 日 第五庭審判長法 官　高　啟　燦 法 官　蔡　進　田 法 官　黃　璽　君 法 官　廖　宏　明 法 官 楊 惠 欽 以 上 正 本 證 明 與 原 本 無 異 中 華 民 國 94 年 9 月 30 日 　　　　　　　　　　　　　　　書記官　邱　彰　德