臺北高等行政法院判決97年度訴字第502號
原 告 甲○○○○○○○○
訴訟代理人 邱基峻 律師
林石猛 律師上 一 人
複 代理 人 周振宇 律師
被 告 中央健康保險局
代 表 人 乙○○（總經理）
訴訟代理人 吳榮昌 律師（兼送達代收人）
複 代理 人 林佳妙 律師
上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國96年12月27日衛署訴字第0960050767號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主 文
原告之訴及追加之訴均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
一、事實概要：緣原告於承辦全民健康保險（下稱健保）期間，經被告於民國95年6 月13日至同年月19日派員訪查原告及劉秋真（即保險對象洪維德之妻）、蔡幸娟（即保險對象李雯雯之母）、蔡佩曄（即保險對象陳泰元之母）、林渭淵（即保險對象林芷儀之父）、林雯華（即保險對象周怡廷之母）、康怡嫻（即保險對象張淯翔之母）、林靜如（即保險對象李昱宏之母）、李玉琪（即保險對象黃子瑜之母）、林欣穎（即保險對象黃永丞之母）、林玲慧（即保險對象黃一澄之母）、鄭雅文（即保險對象郭品伶之母）等11位保險對象之家屬，發現原告有多刷健保IC卡虛報醫療費用、虛報兒童預防保健醫療費用等違規情事，被告乃以原告違反行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第66條第1 項第8 款、第9 款及第70條前段規定，以95年10月14日健保醫字第0950060248號函（下稱原處分）處予停止特約3 個月處分，期間自96年1 月1 日起至96年3月31日止。原告負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核，乃以95年12月12日函核定（下稱複核核定）除保險對象李昱宏部分不列入違規事證外，其餘仍維持原核定，原告仍不甘服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保爭審會）申請爭議審議，遭審定駁回，再提起訴願，亦遭駁回，另被告於96年11月8 日以健保高字第0960016136號罰鍰處分書裁處原告2 倍罰鍰新臺幣（下同）10,392元，應追扣醫療費用金額為5,196 點（下稱被告96年11月8 日罰鍰處分書），將遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：
㈠原告聲明求為判決：
⒈先位聲明：訴願決定、爭議審定、及原處分（含複核核定）均撤銷。
⒉備位聲明：確認原處分違法。
⒊被告應給付原告3,377,379 元，及自97年2 月21日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
⒋訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
⒈駁回原告之訴。
⒉訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、原處分所附業務訪查紀錄摘要證明力低落，不得作為原處分之唯一依據。
㈠按行政官署對於人民有所處罰，必須確實證明其違法之事實，倘所提出之證據自相矛盾，不能確實證明違法事實之存在，其處罰即不能認為合法；又行政機關不得僅憑被保險人業務訪查訪問紀錄作為認定醫事服務機構涉有違法事實之唯一依據，仍應調查所有證據，以為事實真相之發現，改制前最高行政法院32年判字第16號判例，最高行政法院90年判字第1318號判決參照。又醫師健保違規案件移付懲戒之事實依據，其中有關違規態樣及答辯內容爭議事項，衛生主管機關仍應有程度上之查證，依查證事實移付懲戒，而非僅以被告製作之訪查紀錄所認定之事實為移付懲戒之唯一依據（行政院衛生署醫師懲戒委員會95年第7 次會議決議參照）。故行政機關對於醫事機構之違法事實所為之認定，不得僅以業務訪查訪問紀錄作為唯一依據，況若該業務訪查訪問紀錄所記載之事證與事實不符時，更不得以該業務訪查訪問紀錄認定醫事機構違法。
㈡經查，原處分業務訪查訪問紀錄摘要，係被告訪查員訪問所示編號1 至11號保險對象所製作而成，被告以該訪問紀錄作為原告多刷健保卡虛報醫療費用及虛報兒童預防保健醫療費用違反相關規定之唯一證據，然查被告訪查員對上開保險對象進行訪問時，或未告知訪談之目的、或利用保險對象急於出門洽公之際、或以誘導詢問的方式取得保險對象之訪談內容，且多係在匆促的情況之下結束訪談等情，況因本件保險對象為兒童病患，常出現帶兒童看病之家長不同人，被告只訪問其中一人，以致結果與事實不符之情，此並有保險對象黃永丞之母林欣穎之聲明書，可資為證。
㈢另針對同一份查訪報告中，經原告提起複核後，被告將李姓乙保險對象剔除不列入違規事證，依此顯見被告所為之業務訪查報告，並非完全正確，證明力之程度顯然極低。
㈣綜上，本件保險對象於接受訪談時，或因被告訪談員以不當方法訪問，或係因時間久遠而記憶有瑕疵，甚或筆錄記載有誤等原因以致業務訪查訪問紀錄摘要所載內容之真實性有疑義，此為原、被告雙方於本件中主要之爭點，惟本件訴願決定竟以「案重初供」為由，率認上開業務訪談紀錄摘要較為可信，並以原告事後提出保險對相與原訪談內容不同之聲明，雖可理解，惟尚難採信云云，將原告爭執之事項及提出之證據置之不理，而未就原、被告雙方之爭點詳予調查，實有應調查證據未予調查之違誤，訴願決定於證據取捨與理由論述，均有違法之處。
二、承前，原處分所附業務訪查紀錄摘要記載之違規事證，所載內容多與論理法則及經驗法則有違，或因訪談者記憶不清而有錯誤，不足為認定原告應受原處分處罰之依據。
㈠按「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理法則及經驗法則判斷事實真偽，並將其決定及理由告知當事人。」此為行政程序法第43條之規定。
㈡查原處分所附業務訪查訪問紀錄摘要指稱原告記載不實病歷，而向被告申報醫療費用等情，實係對於原告「欠卡補卡」方式之誤解，且所載10位保險對象之訪談摘要，亦係訪談人員在未明確告知訪談的情況下，進行訪談，致受訪人或不知受訪目的，或僅係匆匆受訪而未予詳答，與真實情狀不符。
㈢次查，原告「欠卡補卡」之方式如下：
⒈辦理欠卡就診程序：若被保險對象於就診時未攜帶健保卡，原告即收取300 元作為押金，並於押金簿上登載「就診日期」、「保險對象姓名」及「押金300 元」等事項，於原告診所之押金簿上，此並有原告押金簿，可資為證。
⒉辦理補卡退錢程序：嗣保險對象持健保卡至原告辦理補卡後，原告先將300 元押金歸還保險對象；並補刷健保卡以取得「卡序」（即「就醫序號」），再將「卡序」填入就診當日病歷及就診當日門診醫令清單（即處方籤）；再填寫「補卡日期」、「已補」等事項於原告之補卡押金簿上，以利結帳，即完成補卡程序。
㈣依前所述，該等欠卡補卡之程序並無違法之處，而依訪查報告書中之內容觀之，各該被保險人於補卡時，均否認再回原告診所看病，惟若依經驗法則而論，專程回原告診所還押金，而不順道回診之可能性其實不高，有違常情。是以，當原告在向各該保險對象之家長詳細查證之後，其均願以提出聲明書，證明於補卡同時回診之情形，且訪查報告書中的10位保險對象的家長均願以簽名、蓋章並附上身分證件之方式，證明訪查之紀錄，或係時間已久記憶不清而有誤，或因非當時帶保險對象補卡同時就醫之當事人，以致出現錯誤之事實認定。其證據證明力顯然高於匿名且未經訪談對象簽名蓋章並附上身份證之被告訪查記錄，惟被告及訴願決定機關卻違背證據認定之經驗法則，僅以「可理解，為尚難採信」為由，其逕行認定該訪查記錄之證明力高於原告所提出各該訪談對象之聲明書，其之證據取捨顯有違背經驗法則、論理法則之違法。
三、被告及訴願決定機關主張原告於94年8 月4 日重複刷卡件數比率為7.87％位居高屏地區前6 名，原告之件數高於平均值，即具有違規之動機，顯有認定事實違背經驗法則及論理法則之違誤。
㈠按「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理法則及經驗法則判斷事實真偽，並將其決定及理由告知當事人。」此為行政程序法第43條之規定。
㈡查刷卡件數異常比率高達7.87％原因很多，諸如：原告為小兒科診所，多由父母或其他長輩帶小朋友前往就診，由不同人帶往就診之結果，易導致忘帶卡，故易於產生需於下次就診時補刷卡之情形，有鑑於此，顯然無法因刷卡異常比率高，即認定原告即具有虛報健保費之動機，原處分及訴願決定，竟以重複刷卡比率異常率高，即認定被告應有虛報健保費之動機，其之認定事實顯然違背經驗法則及論理法則。
四、被告及訴願決定機關對於當事人有利之證據，一律不採，顯然違背行政程序法第9 條及第36條之規定，原處分及訴願決定，顯有違法應予撤銷。
㈠按行政程序法第9 條規定：「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」同法第36條規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束對當事人有利及不利事項一律注意。」以此觀之，行政機關在調查證據以認定事實時，應考慮一切對個案具有重要性包括有利及不利當事人之情形，不得偏頗。
㈡本件原告於申復及訴願時均一再表明，保證其向被告請領給付並未有虛報之情事，就同一病患1 日請領多次給付乃因各該病患前曾看病未帶健保卡，後來又到原告看病才同日刷卡多次。關於健康檢查亦皆實際施作再向被告申請給付，並提出有利證據包括聲明書、看診記錄及押金記錄表及臺灣高雄地方法院檢察署（下稱高雄地檢署）不起訴處分書等文件等，被告一律不採，僅以行政機關有獨立認事用法之職權，而採用訪查記錄，惟有利於原告之證據，證明力均高於不利之證據時，被告於本件顯有偏頗且未整體考慮一切對個案具有重要性包括有利及不利當事人之情形，尤其就原告所提出之有利證據，會診記錄和押金記錄表部分均顯未加審酌，復未說明不採之理由，其顯有違背行政程序法第9 條及第36條之規定，原處分及訴願決定，應予撤銷。
㈢被告答辯純粹係基於認定原告確有欲透過虛偽之看診醫療紀錄，向被告申報醫療費用之意圖而認定系爭押金紀錄表、看診紀錄均為非真正，依此，被告顯然基於有罪推定原則，認定被告必有盜刷健保卡後，進而推認所有經檢方認定足認原告為無罪之證據如押金紀錄表、看診紀錄等，均係由原告偽造所作成，此等推論顯然偏頗，竟仍稱：「已斟酌原告所提出之資料，僅是斟酌後不予採信，而不違背有利不利一律注意之行政原則。」被告前開說法顯然係掩飾其係採取有罪推定原則及僅採取不利原告之證據之實情，其之不足採信，至為灼然。再者，關於押金紀錄表及看診紀錄均係在原處分作成前，即已由被告扣得，原告並無事後造假之可能，原告在證據取捨時，對此有利原告之事項，被告均未加以考量，顯然違背前開行政程序法第9 條及36條規定之意旨。
五、原告確實依法如實申報健保醫療項目，尚無不實之情事，被告遽以內容有所違誤之訪查訪問紀錄，作為判斷原告有違法之基礎，自難謂為適法：
㈠經查，高雄地檢署96年度偵字第4372號案件，就原告是否有浮報診療項目之不實登載情事，業已充分踐履偵查職務，確定原告均係依據事實上所實際存在之看診事實所為之紀錄，並載明同一日紀錄兩次看診事實，除確實有同一日看診多次者（陳泰元即蔡佩曄之子）外，多係前往原告處看診而未攜帶健保卡，嗣後於回診時始行補卡，而於健保IC卡產生兩次紀錄（周怡廷即林雯華之子等10人）。堪認無論係同一日多次看診或回診時補卡者，均必然發生同一日紀錄兩次看診之結果，足徵前揭同一日紀錄兩次看診情事者，係健保IC 卡合法使用之當然結果，且原告確如實填載各該看診日期及看診項目，尚難謂有不實浮報之情事。
㈡另，針對被告所指摘原告未就黃子瑜、黃永丞、郭品伶及黃一澄進行兒童預防保健，而有浮報給付項目，詐領健保給付云云，可由上揭4 名病患之學前兒童發展檢核表內容確實載有與原告紀錄相同之記載，判斷上揭4 名病患確實有前往原告處所進行兒童預防保健之事實，復經高雄地檢署96年度偵字第4372號案件審認在案，足徵被告所指摘之內容，均與事實有悖，委無足採。
㈢又，原告確實就被告所指摘未實際看診之11名病患，提供實際醫療服務及兒童預防保健，亦有上揭11名病患家屬所提出之聲明書可資參照，且該聲明書之內容與病患家屬前往高雄地檢署結證之內容尚無二致，亦與原告持有之各項醫療紀錄相當，自足信為真實。被告臆測即妄加指責經原告繕打之說明書，必然非真正，而無證據力，其之偏頗，至為灼然。
㈣反觀被告所提出之訪查紀錄，除有將不在場之人員記錄為在場之不實登載情況（見洪維德95年6 月13日訪查紀錄）外，其內容亦與林雯華、蔡佩曄、李玉琪、洪維德、蔡幸娟、林渭淵於高雄地檢署所證不符，自難認為真實，要不能採為本案判決基礎。
㈤綜上，由病患家屬所提出之聲明書、病患家屬於檢察官供前具結後陳述之偵訊筆錄、原告處之押金記錄單、病患之學前兒童發展檢核表、原告所開立之病歷及處方箋，均足以判斷原告確有依法提供醫療服務後，並申報健保給付之行為，尚無如同被告所指摘之不實申報情事。至於，被告答辯書中所提及部分內容相同，故合理懷疑非真正之敘述，多屬忘記帶健保卡部分，就本件事實之主要爭點，在於是否重複刷卡或係屬忘刷或補刷，證人承認曾經忘帶卡補刷卡之事實即為已足，至於何種原因則非所問，逕以部分證人均相似陳述，即認定被原告提供之證據非真正，顯屬臆測，而非被告所稱之合理懷疑，又細觀前表可知，大部分之內容，不僅只有忘刷卡補刷卡之事實描述，更有許多如保險對象黃永丞之家屬即具體描述相關細節，足證系爭說明書，應為真正。
六、證人前後陳述不一致時，證據取捨需符合論理法則及經驗法則，原處分竟恣意為之顯有違法：
㈠被告答辯書：「另就證據證明力而言，本件受訪者多為兒童病患的母親，而母親對於兒童身體狀況應屬最清楚之人…，足徵被告之訪查所得之供述具有相當之真實性。」
㈡惟查，小兒科診所之病患看診情形，因病患多屬幼兒，故時常不同人帶來看診，以致出現有較高頻率忘帶卡需補刷卡之情形，至於被告所稱受訪者多為母親固有較高之真實性云云，其之推論顯然有違背經驗法則及論理法則之嫌，蓋原告所提出之說明書對象範圍，並除保險對象之母親外並及於所有實際照顧保險對象之人，如保險對象黃子瑜的父親、保險對象黃永丞的父親及祖母、保險對象林芷儀的父親、保險對象張育翔的姑姑等，其之可信度顯然高於只詢問單一親屬的被告訪查報告，被告事實認定顯然違背經驗法則、論理法，則應予撤銷。
七、原告因原處分所受之損失：
㈠原告就本件並無虛報醫療費用之情，被告逕以違法行政處分，對被告處以停止特約3 個月及罰緩，使原告因此受有損害，遂依國家賠償法第2 條之規定，請求損害賠償，又依國家賠償法第5 條規定準用民法第216 條規定，原告所得請求之損害賠償範圍包括所受損害及所失利益，原告所受損害及所失利益，共計3,377,379 元。
㈡另參酌最高行政法院93年判字494 號判決：「．．．◆向行政法院附帶提起損害賠償之訴，自應適用行政訴訟之程序，而其實體上之法律關係，仍以民法有關規定為依據，凡此均屬不待規定而自明之法理，爰刪除現行法第2 項前段，以免贅文。而民法第216 條規定之所失利益，在公法上之，亦非無準用之餘地，爰將同條項後段一併刪除，俾受害人能得到更公平的救濟。」參以國家賠償法第11條但書規定：「但已依行政訴訟法規定，附帶請求損害賠償者，就同一原因事實，不得更行起訴。」可知人民因國家之行政處分而受有損害，請求損害賠償時，現行法制，得依國家賠償法規定向民事法院訴請外，亦得依行政訴訟法第7 條規定，於提起其他行政訴訟時合併請求。二者為不同之救濟途徑，各有其程序規定。人民若選擇依國家賠償法請求損害賠償時，應依國家賠償法規定程序為之。若選擇依行政訴訟法第7 條規定請求損害賠償時，自僅依行政訴訟法規定程序辦理即可。行政訴訟法既未規定依該法第7 條規定合併請求損害賠償時，應準用國家賠償法規定，自無須踐行國家賠償法第10條規定以書面向賠償義務機關請求賠償及協議之程序。況國家賠償法第10條規定須先以書面請求及協議，係予行政機關對其所為是否違法有自省機會，減少不必要之訴訟。如人民對行政機關之違法處分，已提起行政救濟（異議、復查、訴願等），行政機關認其處分並無違法而駁回其訴願等，受處分人不服該決定而提起行政訴訟，且合併請求請求損害賠償，若要求其亦應踐行國家賠償法之先議程序，行政機關既認其處分無違誤，協議結果，必拒絕賠償，起訴前之先行協議顯無實益。是依行政訴訟法第7 條合併提起損害賠償之訴，其請求內容縱屬國家賠償範圍，亦無準用國家賠償法，踐行該法第10條規定程序之理。」依此，本件亦同屬因違法行政處分而受有損害依行政訴訟法第7 條合併提起損害賠償之訴，其請求內容縱屬國家賠償範圍，亦無準用國家賠償法，踐行該法第10條規定程序之理，併此敘明。
乙、被告主張之理由：
一、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰．．．」全民健康保險法（下稱健保法）第72條前段定有明文。又「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：．．．未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用者。．．．」健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 、9 款（96年3 月20日修正為同條項第7 、8 款）亦有明定。另依原告與被告所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約）第22條規定：「特約醫事服務機構有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條（依行政院衛生署95 年2月8 日修正公佈為第66條）情事之一者，本局應予停止特約。」
二、查原告於承辦健保期間，經被告於95年6 月13日至同年月19日派員訪查洪姓等11名保險對象，發現原告有多刷洪姓等9名保險對象IC卡虛報醫療費用及虛報黃姓等4 名兒童預防保健費用等情事，此有被告業務訪查訪問紀錄、保險對象之門診就醫紀錄明細表可證。故被告依前開規定，以原處分處以原告自96年1 月1 日至96年3 月31日止停止特約3 個月，於法並無不合，合先敘明。
三、原告確有未實際為保險對象看診卻申報醫療費用之情事：
㈠查被告對於11名保險對象之訪查，並未以不當之方法進行訪問，且被告之訪查員於訪查時皆有表明身分及訪查目的，並請受訪者盡力配合，故訪查內容皆是基於受訪者自由意志下完成，並於事後確認內容無誤後始簽名。雖受訪者多為兒童病患的母親，然母親對於兒童的身體健康狀況當是比其他人都了解，對於何時去看病、由誰帶去看病、何時去做健康檢查等等，應是對事實最清楚的人，且依一般社會通念，兒童的健保卡多是由母親負責保管，故兒童是否曾看病或是否看病忘了帶健保卡，母親當屬最清楚的人，並無原告所稱「因本件保險對象為兒童，常出現帶兒童看病之家長不同人，被告只訪問其中一人，以致結果與事實不符之情．．．」之情形，足徵被告之訪查所得之供述具有相當之真實性。
㈡另原告所提出之受訪者之聲明書，是在被告完成訪查記錄之後作成，就受訪者之記憶而言，應是時間越前面所記得的事實越清楚。本件受訪者之聲明書是在接受被告訪問後約4 個月的時間作成，如何可能受訪者在4 個月前「因訪查的事情間隔當時數月以上，本人記憶模糊不清」，而到了4 個月後簽立聲明書時又突然稱：「經事後仔細回想，本人確實於95年1 月14日帶女兒至蔡坤霖小兒科診所看病時，有忘記帶健保卡而有押金的情形，且確實於95年1 月17日回去診所補卡退還押金時，有再帶女兒去蔡坤霖小兒科診所看病．．．。
」如此的陳述顯不合常理。故原告稱此聲明書有受訪者的簽名、蓋章並附上身分證件，其證明力顯然高於匿名且未經訪查對象簽名蓋章並附上身分證之被告訪查記錄云云，顯不足採。
㈢又細觀原告所提聲明書，有部分保險對象的聲明內容除時間外，其餘部分幾乎如出一轍，都稱自己在訪查時記憶不清，事後仔細回想又發現訪查時所說與事實不符等等，足令人合理懷疑渠等保險對象所提之聲明書，皆係原告繕打後，再由渠等保險對象逕行附合原告所繕打之內容，而簽名於其上，是聲明書之內容是否渠等之真意，實啟人疑竇，縱使附上受訪者的身分證件，亦不能保證其真實性。
㈣綜上論據，渠等保險對象嗣後所提之聲明書既存有如上之瑕疵與疑義，實難採信。原告前開之主張顯係為卸責，而憑空臆測之詞，且與事理不符，應不足採。
四、證人之證言，得採為判斷基礎之證據，被告並無原告所指之違反論理法則及經驗法則：
㈠查欠卡補卡之程序，不能因為有押金記錄表之紀錄即認為真實，蓋因退還押金之記錄上並無領回押金之人簽名，押金記錄表之紀錄皆是由原告診所之人作成，故其真實性有待斟酌，亦即是否真的有因欠卡而補卡領回押金之事實不能單以押金記錄表為證。且縱使有欠卡而補卡也不一定就要順道回診，可能因病況已好轉而無需回診、或因住家離診所很近故不嫌麻煩、或因家長有空先去補卡以免錯過補卡時間等等，如此種種皆有可能，不能逕而認定去補卡而沒有回診即有違常情。
㈡另就證據證明力而言，本件受訪者多為兒童病患的母親，而母親對於兒童的身體健康狀況應屬最清楚之人，對於何時去看病、由誰帶去看病、何時去做健康檢查等等，應是對事實最清楚的人，且依一般社會通念，兒童的健保卡多是由母親負責保管，故兒童是否曾看病或是否看病忘了帶健保卡，母親當屬最清楚的人。且究有無接受醫師診療之事，對於其本身並無特殊利害關係，其證述並無構陷原告之危險性，加上被告是經合法程序取得訪查內容，經受訪者確認訪查記錄無誤後始簽名，故被告認定證人證言具真實性而加以採之，在證明力之判斷上，並無違反論理與經驗法則。
㈢相較之下，被告並不知悉原告是經何種程序、何種手段取得受訪者之聲明書，且就時間之先後而言，在先前的訪問所為之陳述應屬記憶較清楚也較可信，故被告採用被告之訪查員所作成之訪查記錄做為證據，而未採信原告所提出之受訪者聲明書，就證據的取捨並無違反經驗法則，併此敘明。
五、原告雖提出包括聲明書、看診記錄及押金記錄表及高雄地檢署不起訴處分書等文件，惟此不能採為對原告有利之證據：
㈠有關聲明書之真實性實有疑義已如上述。另就看診記錄及押金記錄表而言，如原告確有欲透過虛偽之看診醫療紀錄，向被告申報醫療費用之意圖，自會依其所能取得相關保險對象之個人資料後，再予以登載於自己所製作的看診記錄、押金記錄表等文件上，而不會增加自己之風險填載虛偽的個人資料。是以，該等看診記錄及押金記錄表上縱使有渠等保險對象的正確個人資料，亦與常理無違，不能以此做為認定渠等保險對象確實有接受原告診所診療之依據。故被告並非未斟酌原告所提出之資料，僅是斟酌後不予採信，不違反有利不利一律注意之行政原則。
㈡另在刑事訴訟程序對證據之要求較嚴格，檢察官要起訴被告，需有證據證明被告有犯罪嫌疑，而本件高雄地檢署96年度偵字第4372號，檢察官僅傳喚11名受訪者中之6 名受訪者到庭作證（不起訴處分書第3 頁第2 行起），即認定被告所作的訪查記錄不可採，逕而為不起訴處分，尚嫌草率；且此認事用法並不拘束鈞院，請鈞院拒絕適用高雄地檢署96年度偵字第4372號不起訴處分書，依職權認定事實並取捨證據。換言之，行政處罰措施與刑事制裁不同，行政機關得本於職權調查證據，並依所得的證據認定是否有違章行為，而被告在取捨證據時，優先取用被告合法取得且具真實性的訪查記錄，並就原告所作成的文書（看診記錄、押金記錄表等）及原告所提出之受訪者之聲明書，與訪查記錄不符部分捨棄未採信，就取捨證據之方法而言並未違法，故被告依此證據依法對原告為停止特約之處分，與法並無不合。
六、原告不得依國家賠償法第2 條第2 項之規定向被告請求損害賠償3,377,379元：
㈠被告對原告所為之停止特約處分並未違法已如上述，故原告就其違章行為而遭停止特約之處分，應自負其責，不得向被告請求損害賠償。
㈡退步言，縱使鈞院認為被告所為之停止特約處分有違法而應予撤銷，則對於原告所提出之因病患人數減少而生之損害，亦不能認為與停止特約有因果關係。蓋因診所病患人數減少的影響因素很多，在坊間診所林立之情況下，任何一間診所皆不能保證病患人數不會減少，故人數有起起落落是屬正常現象，由原告所提出之資料可知，原告94年1 月看診人數3,128 人，95年1 月看診人數2,457 人，相較之下即可得知，在原告未被停止特約之期間，其單月的人數減幅亦可達671人之多，故原告96年1 月至3 月所減少之病患人數，並非停止特約造成，且96年4 月至9 月的人數減少，更與網站公佈無關。
理 由
壹、程序方面：
一、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」、「有左列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：．．．◆應提起確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟者。．．．。」、「前3 項規定，於變更或追加之新訴為撤銷訴訟而未經訴願程序者，不適用之。」行政訴訟法第111 條第1 項、第3 項第4 款、第4項分別定有明文。
二、本件原告原於97年2 月26日起訴狀表明就原處分違法部分，提起撤銷訴訟合併請求損害賠償訴訟，嗣變更為先位聲明為撤銷訴訟及備位聲明為確認訴訟合併損害賠償訴訟，此追加備位聲明為確認訴訟部分，因就行為時健保特約及管理辦法第66條、第70 條 等規定被告對與其有健保法之醫事服務機構之「停止特約」暨保險醫事服務機構受停止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付究係屬公法上契約規定或屬行政處分性質原有爭議，茲因最高行政法院95年
7 月份庭長法官聯席會議結論認被告對於與其有健保特約之
醫事服務機構所為之停止特約核定性質係屬行政處分，因此原告以被告所為處分係行政處分；又本件原告起訴前，被告原處分就停止原告特約期間為96年1 月1 日起至96年3 月31日止，查上揭期間已過，可知原處分業已執行完畢在案。茲按提起撤銷訴訟之要件，以行政處分經撤銷後，其規範效力有回復之可能為前提要件，否則該撤銷訴訟自屬欠缺權利保護必要，如行政處分規範效力已因法律上或事實上理由消滅者，原告仍有可回復之法律上利益者，則應依行政訴訟法第6 條第1 項之規定，提起確認行政處分為違法之訴訟。因此本件被告所為上揭對原告之原處分既於原告起訴前即已執行完畢，原告如認其仍有回復法律上之利益，就上揭撤銷訴訟應轉換為確認訴訟，原告認其對被告上揭違法處分有損害賠償請求之法律上利益，故追加確認原處分違法之聲明暨合併請求損害賠償聲明即無不合，應予准許。
三、至原告於起訴狀中就撤銷訴訟聲明部分，原表明撤銷者為原處分（含復查決定），而該原處分依其訴狀所指乃被告95年10月14日健保醫字第0950060248號函，嗣原告於本院審理時陳明其原處分除被告上揭處分外，另包括被告96年11月8 日罰鍰處分書云云，核其此部分為訴之追加，茲因該罰鍰處分未經提起爭議及訴願一節，據兩造陳明在卷（參見本院卷第147 頁），且經本院審諸本件爭議審定及訴願決定案卷查明屬實，故原告此部分追加之訴乃不合法，應予駁回。
貳、實體方面：
甲、就原告先位聲明部分：
一、按「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起之。其確認已執行完畢或因其他事由而消滅之行政處分為違法之訴訟亦同。」行政訴訟法第6第1項定有明文。
二、查本件被告所為原處分所為停止特約3 個月期間為96年1 月1 日起至96年3 月31日止，故原告於本件97年2 月26日起訴前，被告上揭原處分早已執行完畢在案，有原處分在卷可按，且為兩造所不爭，自堪信為真正。茲按提起撤銷訴訟之要件，以行政處分經撤銷後，其規範效力有回復之可能為前提要件，否則該撤銷訴訟自屬欠缺權利保護必要，如行政處分規範效力已因法律上或事實上理由消滅者，原告仍有可回復之法律上利益者，則應依行政訴訟法第6 條第1 項之規定，提起確認行政處分為違法之訴訟。因此本件被告所為上揭對原告之原處分既已執行完畢，則原告猶起訴請求撤銷原處分已無實益，應轉換為確認該行政處分為違法之訴訟，惟原告經闡明後，除備位聲明已就原處分提起確認訴訟外，另就先位聲明猶堅持提起撤銷訴訟，依上述說明，原告就已執行完畢之原處分為聲請撤銷之聲明並聲請撤銷審議審定及訴願決定，欠缺訴訟之利益，故其此部分之訴訟自屬欠缺權利保護必要，應予駁回。
乙、就原告備位聲明部分：
一、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2 倍罰鍰；．．．」健保法第72條前段定有明文。次按「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：．．．未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」、「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」行為時健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 款、第9 款及第70條前段分別定有明文。
二、事實概要：緣原告於承辦健保期間，經被告於95年6 月13日至同年月19日派員訪查原告及劉秋真（即保險對象洪維德之妻）、蔡幸娟（即保險對象李雯雯之母）、蔡佩曄（即保險對象陳泰元之母）、林渭淵（即保險對象林芷儀之父）、林雯華（即保險對象周怡廷之母）、康怡嫻（即保險對象張淯翔之母）、林靜如（即保險對象李昱宏之母）、李玉琪（即保險對象黃子瑜之母）、林欣穎（即保險對象黃永丞之母）、林玲慧（即保險對象黃一澄之母）、鄭雅文（即保險對象郭品伶之母）等11位保險對象之家屬，發現原告有多刷健保IC卡虛報醫療費用、虛報兒童預防保健醫療費用等違規情事，被告乃以原告違反行為時健保特約及管理辦法第66條第1項第8 款、第9 款及第70條前段規定，以原處分處予停止特約3 個月處分，期間自96年1 月1 日起至96年3 月31日止。
原告負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核，乃以複核核定為除保險對象李昱宏部分不列入違規事證外，其餘仍維持原核定，原告仍不甘服，申請爭議審議及提起訴願，均遭駁回等情，為兩造所不爭，復有原處分、被告複核核定、健保爭審會審定書、訴願決定書、被告業務訪查訪問紀錄、病歷資料、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、民眾IC卡上傳查詢、學前兒童發展檢核表、兒童健康手冊等附原處分卷可參，為可確認之事實。本件之爭執，在於原告是否有多刷健保IC卡虛報醫療費用、虛報兒童預防保健醫療費用等違規情事？原處分處以停止特約3 個月部分是否適法等問題。
三、經查本件經被告於95年6 月13日至同年6 月19日派員訪查洪維德等多位保險對象之家屬劉秋真等人，發現原告有多刷保險對象之健保IC卡，向被告虛報醫療費用、虛報兒童預防保健醫療費用等情事，分述如下：
㈠保險對象洪維德之妻劉秋真於95年6 月13日被告派員訪查時陳述略稱：伊是洪維德的妻子，因他（指洪維德）目前業務需要，在公司外面工作，不能回到公司來接受訪問，但是他的就醫次數非常少，而且他去看病，伊也會陪同前往，所以他去看病的情形，伊很了解及清楚，而他確曾在今年（95年）3 月份因感冒到這家蔡坤霖小兒科診所看病。他是第1次在這家診所看病，而他看病時，不會有忘記帶健保卡的情形，因為他的健保卡都會隨身擕帶，所以不會有去看病，而忘記帶健保卡、欠卡而押金的情形。另外，他也不會在這家診所有同一日連續就醫2 次的情形。他的健保卡都是本人自己使用，不會交給別人代領藥，也不曾遺失過等語，該記錄並經劉秋真確認後簽名其上，且其上註明（訪查當時，受訪人曾親自致電洪維德，確認就醫情形無誤），有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第16、17頁）。
㈡保險對象李雯雯之母蔡幸娟於95年6 月13日被告派員訪查時陳述略稱：李雯雯是伊女兒，她（指李雯雯）若不舒服生病要看病，都是由伊帶她去看病，所以她去就醫的情形，伊很了解，而她在今年曾因感冒至蔡坤霖小兒科診所就醫。她並沒有在這家診所有同一日連續2 次就醫的情形，但是在今年（95年）3 月，她到該診所就醫時，曾經忘記帶健保卡，而有押金300 元，但是診所的醫師說，伊可以在1 個月內拿健保卡回去診所補刷卡，並退還押金，所以伊大約在2 星期後，才拿她的健保卡回去該診所補卡，至於補刷卡那一次，伊只是單純拿她的健保卡去補刷卡，並沒有再帶她去看診，她的健保卡都是由伊保管，不會交給別人使用或代拿藥，也不曾遺失等語，該記錄並經蔡幸娟確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第22、23頁）。
㈢保險對象陳泰元之母蔡佩曄於95年6 月13日被告派員訪查時陳述略稱：伊是陳泰元的媽媽，他（指陳泰元）若是身體不舒服需要就醫時，都是由伊或伊先生帶他去看病，所以他看病的情形，伊很清楚，而他若是有鼻塞或感冒的情形，曾至這家小兒科診所看病。他並沒有同一日在這家小兒科診所有就醫2 次的情形，而伊帶他去看病時，都會帶著健保卡去看病，只有偶爾1 次忘記帶，而有欠卡押金的情形，但是伊在事後，有把他的健保卡拿回到這家小兒科補刷健保卡，並退還押金。因為伊很少有押金欠卡的情形，所以伊記得是伊把他的健保卡拿回去診所補卡，但他並沒有再回去診所看病。
他的健保卡都是由他自己本人使用，不會交給別人來使用，而健保卡也未曾遺失等語，該記錄並經蔡佩曄確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第46、47頁）。
㈣保險對象周怡廷之母林雯華於95年6 月14日被告派員訪查時陳述略稱：伊是周怡廷的媽媽，她（指周怡廷）若是身體不舒服、感冒要看病時，都是由伊帶她去看病，所以伊很清楚她看病的情形，而她曾經因發燒、咳嗽、流鼻涕，到過這家小兒科診所就醫。伊有2 個小孩，伊帶她們去看病時，都會帶健保卡，僅有一次在農曆年後，臨時到這家診所看病，而忘記帶健保卡，但是伊後來再帶未曾欠卡的另一位小孩至該診所就醫時，主動詢問該診所護士小姐，上次欠卡那位小孩是否尚未還卡、退還押金，經診所查詢後，確實尚未補卡，所以伊在當日有補刷另一位小孩的健保卡，並退還押金，因此純粹只有補卡退還押金，沒有再看診（當日看診的那位小孩，並未曾有欠卡的情形）。另同一日連續2 次就醫的情形，則是沒有這的情形，而為何資料內有同一時間刷卡2 次的情形，伊則不是很清楚。她的健保卡都是由她自己在使用，健保卡未曾遺失過等語，該記錄並經林雯華確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第65、66頁）。
㈤保險對象林芷儀之父林渭淵於95年6 月14日被告派員訪查時陳述略稱：她（指伊林芷儀）是伊女兒，之前在該診所（指原告診所）係因為感冒、流鼻水持續沒有好在治療，但效果不好，所以在今年（95年）2 月以後就沒有帶去該所看了。
她沒有欠過卡，伊都將她的健保卡，放在伊的錢包內，看病時，伊一定會帶到該所去，所以不曾有押金欠卡的情形。若時間太短的話，應該沒有可能連續刷卡的情形。伊並沒有帶她連續在該診所看2 次情形，為什麼有這種紀錄（指95年1月22日同一日連續刷2 筆的情形）伊不了解，但健保卡都放在伊這個小包包內，連伊太太的也放在這裡，伊並不會有欠卡情形，反而伊太太才有沒帶卡就先看病的情形。伊女兒是伊帶去看病，應沒有無卡看病情形，若伊太太帶去看病有欠1 次卡過，但之後伊馬上就去退錢了。我們都本人親自使用健保卡，並未交由他人使用。前述伊太太去退伊女兒押金那次，只純粹退錢而已等語，該記錄並經林渭淵確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第97、98頁）。
㈥保險對象張淯翔之母康怡嫻於95年6 月14日被告派員訪查時陳述略稱：伊是張淯翔的媽媽，他（指張淯翔）若是身體不舒服，都是由伊帶他到醫院或診所就醫，所以他就醫的情形，伊很了解，而他因有氣喘的病史，所以他有時候咳嗽、感冒，伊會帶他到這家小兒科診所看病。他並沒有同一日在這家科診所有連續就醫2 次的情形，而伊帶他到這家診所看病，大部分都有帶健保卡前往，只有偶爾1 、2 次曾經忘了帶，而押金300 元，並欠卡，若是伊有欠卡、押金，伊就會在幾天後，拿他的健保卡回去診所補卡，退還押金，若是伊上班沒空的話，則是麻煩伊小姑幫伊去診所補卡，都只是回去診所補卡退押金而已，並不會再帶他回去看診。至於為何診所有在很短時間內重複刷2 次卡的情形，伊不清楚，這應該是這家診所的作業出了問題吧。他的健保卡都都是由伊保管，不會交給別人使用，也不曾遺失過等語，該記錄並經康怡嫻確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第106、107頁）。
㈦保險對象黃子瑜之母李玉琪於95年6 月14日被告派員訪查時陳述略稱：伊是黃子瑜的媽媽，她（指黃子瑜）若是生病需要就醫時，都是由伊及伊先生帶她一同前往，所以伊很清楚她看病就醫的情形，而她曾因感冒，到這家小兒科診所看病，也曾到這家診所打過流感疫苗。她每次到這家診所就醫，掛完號，診所會幫我們量體重，並沒有再做一些比較特殊的檢查，所以我們並沒有在這家診所做過兒童預防保健的健康檢查，因為類似這樣的檢查，伊都是帶她到另一家戴銘浚婦產科醫院去做檢查，而且做這樣的檢查，還必須要再帶兒童健康手冊，而伊帶她到蔡坤霖小兒科診所就醫時，都只有帶著健保IC卡前往而已。她到這家診所看病，都會帶著健保卡前往就醫，不會有忘記帶健保卡而押金的情形。另外也不會在同一日內連續就醫2 次，而且她的健保卡都是由伊在保管，所以不會給別人使用，也不曾遺失等語，該記錄並經李玉琪確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第158、159頁）。
㈧保險對象黃永丞之母林欣穎於95年6 月19日被告派員訪查時陳述略稱：伊是黃永丞的媽媽，他（指黃永丞）若是身體不舒服需要看病時，都是由伊帶他去看病，所以他就醫的情形，伊很清楚，而他曾因發燒、感冒、拉肚子，或是要打預防針，所以曾到這家小兒科診所就醫過。伊有帶他到蔡坤霖小兒科診所去打預防針，在打預防針之前，診所會幫他做一些健康檢查，所以他若是有做健康檢查，都會和打預防針的日期是一樣的（查閱黃永丞之兒童健康手冊，內頁記載曾接受預防保健的日期為93年7 月31日、93年9 月2 日、94年4 月12日、94年6 月20日、95年2 月3 日共5 次），而他的預防針注射，都是在這家小兒科打的，因此伊不會再特別帶他去診所做兒童預防保健的健康檢查，只是在每次打預防針時，順便再由診所做健康檢查。若是他因為感冒不舒服時，遇到剛好要打預防針，伊都會等到他感冒好了，再去打預防針。
因此，他不會在同一天看感冒的疾病，又打預防針，伊怕這樣會對小孩子不太好，所以不會這樣做。他並並沒有同一日在這家診所看病2 次的情形，而他的健保卡曾經遺失，所以在遺失期間，曾因到這家診所看病而押金並欠卡1 次，但是等到補辦新卡後，伊就把新的健保卡拿回去診所還卡，並退還押金。因此，伊只有曾因遺失卡片，在這家診所有欠健保卡1 次的情形，而伊回去補卡時，也僅是單純補卡而已，並沒有再看他回去看病。他的健保保卡都是由伊保管，所以不會交給別人去使用或代拿藥，而他的健保卡也都是自己在使用等語，該記錄並經林欣穎確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第182 至184 頁）。
㈨保險對象黃一澄之母林玲慧於95年6 月14日被告派員訪查時陳述略稱：黃一澄是伊兒子，他（指黃一澄）都是由伊帶去該所看病的。伊並沒有帶他在該所做體檢檢查的經驗，伊完全看不出有做檢查。伊一定會有帶健保卡去看診，並不曾有押金欠刷卡的情形。沒有同一日帶他去該所看2 次病的情形，1 天只會看病1 次，不可能會有連續看病2 次的情形。並沒有欠卡，也沒有同日看病2 次情形，會有刷卡2 筆的情形，伊不清楚。他的健保卡都他使用，不會交由他人使用等語，該記錄並經林玲慧確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第226、227頁）。
㈩保險對象郭品伶之母鄭雅文於95年6 月19日被告派員訪查時陳述略稱：伊是郭品伶的媽媽，她（指郭品伶）若是不舒服要去看病，都是伊帶她去診所就醫，所以伊很清楚，而她曾因感冒到這家科診所就醫。伊並沒有帶她到這家小兒科診所有同一日就醫2 次的情形，但是今年（95年）伊的錢包遺失，所以造成她的健保卡也遺失了，所以她在今年4 月25日到蔡坤霖小兒科診所就醫就有欠卡，而押金300 元，等到伊補辦新卡了，才回去診所退費（退押金300 元），但是伊去補卡的那一天（4 月27日），伊只是單純的去還卡而已，並沒有再帶她到診所看病，而她的預防保健，除了曾在吳昆哲醫院及郭南隆小兒科診所做過以外，並沒有在其他的診所做過兒童預防保健的健康檢查。她的健保卡都是她本人在使用，不會交給別人使用或是去代領藥等語，該記錄並經鄭雅文確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第240、241頁）。
綜上，本件經被告於上揭期間派員訪查結果，發現確有上揭保險對象至原告處看診，或有欠卡押金情形，但於事後補卡當日並未看診，僅是還卡退押金、或並未做兒童預防保健之健康檢查，惟原告卻多刷健保IC卡虛報醫療費用及虛報兒童預防保健醫療費用情形，此有經各該保險對象簽章確認之被告業務訪查訪問紀錄、病歷表及被告電腦列印之該診所醫療費用申報明細等相關資料影本附原處分卷可稽，足見原告有上開多刷健保IC卡就醫次數虛報醫療費用及虛報兒童預防保健醫療費用等情事，被告依前揭法條規定處予停止特約3 個月，負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予支付之處分，並無不合。又被告訪談所問無非就診治療情形、收費情形、有無做預防保健之健康檢查、有無帶卡就醫、有無同日就診2 次、有無遺失健保卡或借他人使用等一般性問題，受訪人在自由意志下陳述就診經過，經被告訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認登載內容與其所述相符後，始由受訪人簽名，故渠等在完全自由意志下之首次供詞，因係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮之情況下所為，自屬可信，原告事後提出受訪對象與原訪內容不同之聲明，雖可理解，惟尚難採信。
四、原告主張被告訪查紀錄與事實不符，由保險對象家長出具之聲明書、看診紀錄、原告押金紀錄表及高雄地檢署不起訴處分書以觀，原告並無違規情事。原處分與訴願決定不採前述證據，違反行政程序法第9 條第36條規定云云。
㈠然按「．．．上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第176 條）準用民事訴訟法第355 條第1 項規定推定為真正。難謂無證據力。．．」、「．．．此項紀錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第176 條）準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定，應推定其為真正。．．」改制前行政法院87年度判字第1379號及第2778號判決意旨可資參照；依上開判決意旨，本案被告所屬訪查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176 條準用民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正。又被告第1 次訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識下之首次供詞，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何顧慮情況下所為之陳述，較可採信。原告雖事後提出其自行先打字好，再經由受訪對象核對簽名之聲明書，以證明其無虛報情事，惟此為原告事後製作，且核其內容顯與被告於訪談時所作紀錄不符，是否屬實，顯有疑慮。況以被告訪查人員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外獎勵，殊無誣陷原告或誘導受訪對象作不利於原告陳述之必要；反之受訪對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因促使受訪對象作對其有利之說詞，因被告在訪查後會向原告調取保險對象之病歷，故原告已知悉受訪查之保險對象身份，因此受訪對象訪查後之陳述，容易受到原告之影響而變更其說辭，其可信度不如受訪對象第1 次接受被告訪查時之說詞為可採。再者，被告係以合法方式取得訪查紀錄，且其屬公文書，依法應受真正之推定，前已敘明；反而是原告所提出之各該受訪對象事後所製作聲明書等書證，是否屬實已非無疑；且依臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病人不可能故意誣陷原告，反而容易在醫師之請託之下為其辯解，故其陳述前後矛盾時，因受訪對象所做之紀錄，係在本件事發之初即作成，當時為自由意識下之首次供述，且無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮情況下所為之陳述，應有較高之可信度，至於該等受訪對象事後所提之文書或說明，應屬渠等礙於人情，推翻前詞所為迴護原告之詞，，尚不足逕採為原告有利認定之依據。
㈡次查本件因保險對象多係兒童或為被訪查對象之子女，該子女因由被訪查對象帶同前往原告診所就醫，或因該健保卡由被訪查對象保管，因之該子女就醫及健保卡實際使用情形，為該被訪查對象所知悉；另保險對象洪維德，因與被訪查對象劉秋真為夫妻關係，保險對象洪維德就醫時，該被訪查對象劉秋真有一同前往，知悉該保險對象實際看病情形，且被告於訪查時，受訪人劉秋真曾親自致電洪維德，確認就醫情形無誤。故被告訪查對象雖為上揭保險對象之母親、父親或妻子，然其等既有實際陪同其子女、先生就醫情形，對於上揭保險對象之身體健康狀況當是比其他人都了解，對於何時去看病、由誰帶去看病、何時去做健康檢查等等，應是對事實最清楚的人。復參以本件受訪者多為兒童病患之母親，依一般社會通念，兒童的健保卡多是由母親負責保管，故兒童是否曾看病或是否看病忘了帶健保卡，母親當屬最清楚的人，故由上揭被訪查對象向被告訪查人員陳述其所親自見聞保險對象實際使用健保IC卡情形經過，經訪查人員據實記載後，再經受訪對象確認登載內容與其所述相符後，始經其等簽名其上，有上揭訪查訪問紀錄在卷可按，如無其他不當或違法之處，應推定其具有真實性。原告主張保險對象非僅由被訪查者1 人帶去看病，被告只訪問其中1 人，致結果與事實不符之情云云，核與上揭被訪查者之供述不符，無從信為真正。再參以被告派員訪查時間，距離保險對象實際就醫期間甚為接近，且訪查人員所詢問之問題多係特定期間保險對象之就診情形、有無補卡、欠卡或同日就診2 次、有無遺失健保卡或借他人使用等一般性問題，此類問題回憶並無困難，因之該訪談內容應屬真實而可採信。反之，原告事後所附聲明書及押金紀錄表等資料，均係於上揭被訪查對象接受訪談後所提出，且係受原告干擾後之回憶，核與原受訪內容顯有不同，況在被告訪查多月後始提出，其可信度乃有疑問，況觀以原告所提聲明書，有部分受訪對象的聲明內容除時間外，其餘部分幾乎相同，都稱自己在訪查時記憶不清，事後仔細回想又發現訪查時所說與事實不符等等，足令人合理懷疑該聲明書內容之真實性，難遽採信為真正。
㈢有關原告所稱之「補卡」問題，其中「押金紀錄表」部分係事後提出，是否真實已容有疑慮；至於看診紀錄（病歷）部分，因原告所申報之醫療費用，被告會抽查病歷作審核，故其申報時亦有可能會配合作不實病歷資料，以上均經被告否認其真實性，復參以上揭資料均由原告所自行製作，核與上揭被訪查對象陳述內容不符，是否真實確有疑慮，故不足為原告有利之證據。
㈣且查，原處分除依據各被訪查對象之訪查紀錄外，復審酌各保險對象之病歷資料、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、民眾IC卡上傳查詢、學前兒童發展檢核表、兒童健康手冊等，並非僅以被訪查對象之訪查紀錄為據，原告所稱之違反行政程序法之規定等等，難認屬實；至於上揭受訪對象之訪談紀錄雖有未錄音、錄影情形，但只要訪查內容明確，且訪查紀錄無不可信任之特殊因素存在，尚難謂訪查紀錄有明顯重大之瑕疵存在，該訪談內容既已由該受訪者確認正確無誤後始親自簽名，自足為本件不利原告之證據。
㈤至原告主張其所涉偽造文書、詐領健保費案件，獲高雄地檢署檢察官偵查為不起訴處分云云，然經本院依原告聲請調閱原告所涉高雄地檢署96年度偵字第4372號偵查卷查明，該案雖經檢察官為不起訴處分，理由略以：證人洪維德等6 人證述或多或少均與被告業務訪查訪問紀錄有所出入，則被告所憑據之訪問紀錄其內容之真實性為何，實值存疑。再觀以卷附被告之訪問紀錄共11份可知，病患等人大多為兒童，渠等看病或由父母，或由家中其他長輩陪同，惟接受被告業務訪查者大多為病患之母親，則受訪者就其他親屬帶病患就診之情形，未必全然瞭解；況病患等家屬均係於就診數月甚或1年後接受訪查，受訪者就病患就診之記憶已日趨模糊，是以，受訪者等人於訪查中之陳述是否全然與事實相符？亦非無疑。況渠等均於接受被告人員業務訪問後，另做出聲明以確認該訪問之內容不實，此有病患洪維德等之聲明書共11紙在卷可佐，是以，受訪查者等於被告業務訪查人員訪問中所為之陳述尚難採為不利原告之認定。又觀以押金紀錄表、聲明書、病歷、處方箋、學前兒童發展檢核表、兒童健康手冊等，益證保險對象確有支付押金退還押金及有做兒童預防保健等事實，復無其他積極證據足資證明原告有何詐欺、偽造文書等犯行，因認原告犯罪嫌疑不足等語，而為不起訴處分在案。然查在刑事訴訟程序對證據之要求較嚴格，檢察官要起訴被告，需有證據證明被告有犯罪嫌疑，而本件高雄地檢署96年度偵字第4372號，檢察官僅傳喚6 名證人即洪維德、蔡幸娟、蔡佩曄、林雯華、林渭淵、李玉琪等6 人到庭作證，並未傳訊被告於訪查時所訪查之全部證人到庭，即認定被告所作的訪查記錄不可採，尚嫌速斷。況依檢察官於95年12月26日訊問筆錄內容觀之，證人洪維德於該偵查中證述略以，伊有去原告處看診2 次，1 次有帶健保卡，1 次沒有帶。伊沒有同一天連續在原告診所看病2 次之情形，健保卡是伊太太在保管等語；證人蔡幸娟證略述以，伊是李雯雯的媽媽，伊有常常帶李雯雯去原告診所看診而忘了帶健保，伊沒有1天內帶李雯雯到原告診所看診2 次以上之紀錄，李雯雯的健保卡都放在家裡等語；證人蔡佩曄證述略以，伊是陳泰元的媽媽，伊曾有帶陳泰元到原告診所看診時，忘了帶健保卡，次數伊不記得了，不過應該有超過5 次，有同一天就診2 次等語；證人林雯華證述略以，伊是周怡廷的媽媽，伊曾有帶周怡廷到原告診所看診未帶健保卡，伊記得有1 次。伊沒有曾經1 天帶周怡廷到原告診所看診2 次以上之紀錄等語；證人林渭淵證述略以，伊是林芷儀的爸爸，伊印象中沒有帶林芷儀到原告診所看診而忘記帶健保卡，但伊太太好像有，最少1 次。伊沒有曾經1 天內帶林芷儀到原告診所看診2 次以上之紀錄。林芷儀的健保卡是由伊保管等語；證人李玉琪證述略以，伊是黃子瑜的媽媽，伊帶黃子瑜去原告診所看病時都有帶健保卡，但伊不知道伊先生、公婆帶黃子瑜去看病時有無攜帶健保卡。伊沒有1 天內帶黃子瑜到原告診所看診2次以上之紀錄。黃子瑜之健保卡伊沒有保管，都放在家裡等語（以上參見高雄地檢署95年度他字第9664號偵查卷第159至163 頁）。參酌上揭證人於偵查中作證時，距離被告訪查後已有6 個月左右之時間，核其證述內容與被告訪查時所述有前後不一致情形。茲以被告派員訪談時，距離本件事故發生時甚為接近，且當初訪談時，彼等受訪對象，與原告間僅屬病患家屬與診所間之關係，並無何特殊利害關係或有何怨隙，彼等保險對象之家屬當不致特予虛構與事實不符之事，誣指原告診所之理；又因病患家屬與看診醫師或診所間長期帶同保險對象至原告處就診關係，所為證言難免有事後維護、偏袒之虞，難認其等事後證言確屬實在，自應以其等於事發之初，於被告訪談人員詢問時之陳述，較堪採信。是原告此項主張，亦不足為本件原告有利之認定。另參以行政處罰措施與刑事裁判認定犯罪是否成立及應科處何種刑罰，性質有別，二者就事實認定證據之證明力要求亦有不同。行政機關固得參考司法機關之裁判作為處分之依據，然行政機關如有其他可佐證之合理證據，自得本於職權調查證據，並依所得的證據認定是否有違章行為。而本件被告在取捨證據時，取用被告合法取得且具真實性的訪查記錄，並就原告所作成的文書（看診記錄、押金記錄表等）及原告所提出之受訪者之聲明書，與訪查記錄不符部分捨棄未採信，就取捨證據之方法而言並未違法，故被告依此證據依法對原告為停止特約之處分，與法並無不合。
五、又查本件係因西醫基層總額支付委員會高屏分區委員會就原告94 年8月健保IC卡二刷比率達6 ﹪以上之異常協商結果，函由被告高屏分局再經檔案分析，發現原告於94年8 月之同日重複刷卡件數比率為7.87％，位居高屏分局前6 名，原告件數比率明顯高於同儕平均值，乃由被告抽樣訪查11位保險對象之家屬（非全面訪查），並就訪查結果所得具體事證加以認定違規與否，其中1 位（即保險對象為李昱宏，受訪查對象為其母林靜如）於複核時將其違規事證排除在外，然原告就其餘保險對象有前揭多刷健保IC卡就醫次數虛報醫療費用及虛報兒童預防保健醫療費用等情事，已據該受訪查對象陳述明確，是可見原告確有上揭違規情事，且該違規比率亦屬甚高，被告以原告違規情形為其裁罰依據，即無不合。
六、再查，政府實施健保，以提供全民醫療保健服務為目的，而醫療保健之服務，依健保法規定，係由保險人所特約之醫事服務機構對於保險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對於保險對象提供完善之醫療保健服務，健保法第55條第2 項授權主管機關衛生署訂定健保特約及管理辦法以為規範，其性質為法規命令，而其位階與所授權之法律相同，亦未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則情事。又保險醫事服務機構若違反健保法第72條，依該條文暨行為時健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 、9 款規定，其處罰之構成要件均係「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費用」，惟處罰種類分別為「處以2 倍罰鍰」及「停止特約1至3 個月」，兩者處罰之種類不同，自得併為處罰（行政罰法第24條第2 項規定參照）。況健保法第72條並非僅就醫事服務機構為規定，參照該條文所稱「領取保險給付」，可知該條在保險對象虛報時亦有其適用。而司法院釋字第524 號解釋，係認健保法第39條第12款、第31條、第41條第3 款、第51條暨有關機關依各該規定所發布之函令內容指涉廣泛，有違法律明確性原則，然本件所涉及之健保特約及管理辦法暨健保法第55條第2 項並無此種情形，亦無捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則替代之情形，故無違反法律保留原則。又醫事服務機構之負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間內至其他醫事服務機構對保險對象提供醫療保健服務，如被告仍予以給付醫療費用，則只要醫事服務機構一被停止特約，相關人員即至其他醫事服務機構服務，將使停止特約規定成為具文，無法達到對保險對象提供完善醫療保健服務之目的，故行為時健保特約及管理辦法第70條包含負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員之懲處，並不違背健保法第55條第2 項規定之授權範圍及目的。
七、再按「行政機關依裁量權所為之行政處分，以其作為逾越權限或濫用權力者為限，行政法院得予撤銷。」行政訴訟法第201 條定有明文。查被告為保險人，經中央衛生主管機關衛生署授權處分停止特約時，自得考量為增進全體國民健康，提供保險對象適當之醫療保健服務，有效管理及監督保險醫事服務機構關於特約之履行及違規情事，而為決定。本件被告既經衡量原告違規情形後，以原告違規類型予以裁罰，已就原告違規情形予以綜合考量後，始為處以停止特約3 個月之處分，經核被告所為上揭停止特約處分，於法定範圍內，無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦尚無因故意或過失而消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，依上開條文之意旨，行政法院不得任意加以撤銷。
八、綜上所述，原告確有虛報醫療費用情事，違反健保法第72條、行為時健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 、9 款及第70條規定明確。原處分關於處以停止特約3 個月部分並無違法，審議審定及訴願決定遞予維持亦無不合。原告備位聲明認原處分停止特約業已執行完畢，提起確認違法之訴訟，為無理由，應予駁回。又原告確認被告停止特約3 個月處分，既無違法之處，原告附帶請求被告應賠償該停止特約3 個月之損失、扣款損失及網站公佈6 個月業績損失云云，即失其所據，亦應予以駁回。又有關訴不合法部分，原應以裁定駁回，惟本院以程序上更慎重之判決程序駁回該部分之訴，以符訴訟經濟。
九、本件事證已臻明確，原告聲請傳訊證人林欣穎、黃義宏、黃蔡鳳寶、林玲慧、鄭雅文、黃耀德、李玉琪、張琇祝、康怡嫻、林渭淵、何玉琪、林雯華、蔡佩曄、蔡幸娟等人，本院認原告上揭違規事證，已經被告於訪查時經被訪查人等陳述甚詳，核與卷附相關事證相符；且經本院調閱原告所涉偵查案卷交互比對結果，該等被訪查對象於偵查中所述顯有出入，而認應以被告訪查時之陳述為可採信，已如上述。參以本件原告所涉違規事項，距離現今已有將近2 至3 年時間，難以期待上揭證人就原告所涉違規之保險對象就診情形記憶猶深，且既經被告已就相關事證查明屬實，故本院認上揭證人並無再予傳訊之必要。至兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為一部不合法，一部無理由，爰依行政
訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。
中華民國 97 年 11 月 27 日
臺北高等行政法院第四庭
審判長法官 鄭小康
法官 周玫芳
法官 陳秀媖
上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國 97 年 11 月 27 日
書記官 楊子鋒
臺北高等行政法院97年度訴字第502號 全民健康保險
臺北高等行政法院判決 97年度訴字第502號 原 告 甲○○○○○○○○ 訴訟代理人 邱基峻 律師 林石猛 律師 上 一 人 複 代理 人 周振宇 律師 被 告 中央健康保險局 代 表 人 乙○○（總經理） 訴訟代理人 吳榮昌 律師（兼送達代收人） 複 代理 人 林佳妙 律師 上列當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華 民國96年12月27日衛署訴字第0960050767號訴願決定，提起行政 訴訟。本院判決如下： 主 文 原告之訴及追加之訴均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事 實 一、事實概要：緣原告於承辦全民健康保險（下稱健保）期間， 經被告於民國95年6 月13日至同年月19日派員訪查原告及劉 秋真（即保險對象洪維德之妻）、蔡幸娟（即保險對象李雯 雯之母）、蔡佩曄（即保險對象陳泰元之母）、林渭淵（即 保險對象林芷儀之父）、林雯華（即保險對象周怡廷之母） 、康怡嫻（即保險對象張淯翔之母）、林靜如（即保險對象 李昱宏之母）、李玉琪（即保險對象黃子瑜之母）、林欣穎 （即保險對象黃永丞之母）、林玲慧（即保險對象黃一澄之 母）、鄭雅文（即保險對象郭品伶之母）等11位保險對象之 家屬，發現原告有多刷健保IC卡虛報醫療費用、虛報兒童預 防保健醫療費用等違規情事，被告乃以原告違反行為時全民 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管 理辦法）第66條第1 項第8 款、第9 款及第70條前段規定， 以95年10月14日健保醫字第0950060248號函（下稱原處分） 處予停止特約3 個月處分，期間自96年1 月1 日起至96年3 月31日止。原告負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供 之醫療保健服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告 重行審核，乃以95年12月12日函核定（下稱複核核定）除保 險對象李昱宏部分不列入違規事證外，其餘仍維持原核定， 原告仍不甘服，向全民健康保險爭議審議委員會（下稱健保 爭審會）申請爭議審議，遭審定駁回，再提起訴願，亦遭駁 回，另被告於96年11月8 日以健保高字第0960016136號罰鍰 處分書裁處原告2 倍罰鍰新臺幣（下同）10,392元，應追扣 醫療費用金額為5,196 點（下稱被告96年11月8 日罰鍰處分 書），將遂提起本件行政訴訟。 二、兩造聲明： ㈠原告聲明求為判決： ⒈先位聲明：訴願決定、爭議審定、及原處分（含複核核定 ）均撤銷。 ⒉備位聲明：確認原處分違法。 ⒊被告應給付原告3,377,379 元，及自97年2 月21日起至清 償日止，按年息5%計算之利息。 ⒋訴訟費用由被告負擔。 ㈡被告聲明求為判決： ⒈駁回原告之訴。 ⒉訴訟費用由原告負擔。 三、兩造之主張： 甲、原告主張之理由： 一、原處分所附業務訪查紀錄摘要證明力低落，不得作為原處分 之唯一依據。 ㈠按行政官署對於人民有所處罰，必須確實證明其違法之事實 ，倘所提出之證據自相矛盾，不能確實證明違法事實之存在 ，其處罰即不能認為合法；又行政機關不得僅憑被保險人業 務訪查訪問紀錄作為認定醫事服務機構涉有違法事實之唯一 依據，仍應調查所有證據，以為事實真相之發現，改制前最 高行政法院32年判字第16號判例，最高行政法院90年判字第 1318號判決參照。又醫師健保違規案件移付懲戒之事實依據 ，其中有關違規態樣及答辯內容爭議事項，衛生主管機關仍 應有程度上之查證，依查證事實移付懲戒，而非僅以被告製 作之訪查紀錄所認定之事實為移付懲戒之唯一依據（行政院 衛生署醫師懲戒委員會95年第7 次會議決議參照）。故行政 機關對於醫事機構之違法事實所為之認定，不得僅以業務訪 查訪問紀錄作為唯一依據，況若該業務訪查訪問紀錄所記載 之事證與事實不符時，更不得以該業務訪查訪問紀錄認定醫 事機構違法。 ㈡經查，原處分業務訪查訪問紀錄摘要，係被告訪查員訪問所 示編號1 至11號保險對象所製作而成，被告以該訪問紀錄作 為原告多刷健保卡虛報醫療費用及虛報兒童預防保健醫療費 用違反相關規定之唯一證據，然查被告訪查員對上開保險對 象進行訪問時，或未告知訪談之目的、或利用保險對象急於 出門洽公之際、或以誘導詢問的方式取得保險對象之訪談內 容，且多係在匆促的情況之下結束訪談等情，況因本件保險 對象為兒童病患，常出現帶兒童看病之家長不同人，被告只 訪問其中一人，以致結果與事實不符之情，此並有保險對象 黃永丞之母林欣穎之聲明書，可資為證。 ㈢另針對同一份查訪報告中，經原告提起複核後，被告將李姓 乙保險對象剔除不列入違規事證，依此顯見被告所為之業務 訪查報告，並非完全正確，證明力之程度顯然極低。 ㈣綜上，本件保險對象於接受訪談時，或因被告訪談員以不當 方法訪問，或係因時間久遠而記憶有瑕疵，甚或筆錄記載有 誤等原因以致業務訪查訪問紀錄摘要所載內容之真實性有疑 義，此為原、被告雙方於本件中主要之爭點，惟本件訴願決 定竟以「案重初供」為由，率認上開業務訪談紀錄摘要較為 可信，並以原告事後提出保險對相與原訪談內容不同之聲明 ，雖可理解，惟尚難採信云云，將原告爭執之事項及提出之 證據置之不理，而未就原、被告雙方之爭點詳予調查，實有 應調查證據未予調查之違誤，訴願決定於證據取捨與理由論 述，均有違法之處。 二、承前，原處分所附業務訪查紀錄摘要記載之違規事證，所載 內容多與論理法則及經驗法則有違，或因訪談者記憶不清而 有錯誤，不足為認定原告應受原處分處罰之依據。 ㈠按「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調 查事實及證據之結果，依論理法則及經驗法則判斷事實真偽 ，並將其決定及理由告知當事人。」此為行政程序法第43條 之規定。 ㈡查原處分所附業務訪查訪問紀錄摘要指稱原告記載不實病歷 ，而向被告申報醫療費用等情，實係對於原告「欠卡補卡」 方式之誤解，且所載10位保險對象之訪談摘要，亦係訪談人 員在未明確告知訪談的情況下，進行訪談，致受訪人或不知 受訪目的，或僅係匆匆受訪而未予詳答，與真實情狀不符。 ㈢次查，原告「欠卡補卡」之方式如下： ⒈辦理欠卡就診程序：若被保險對象於就診時未攜帶健保卡， 原告即收取300 元作為押金，並於押金簿上登載「就診日期 」、「保險對象姓名」及「押金300 元」等事項，於原告診 所之押金簿上，此並有原告押金簿，可資為證。 ⒉辦理補卡退錢程序：嗣保險對象持健保卡至原告辦理補卡後 ，原告先將300 元押金歸還保險對象；並補刷健保卡以取得 「卡序」（即「就醫序號」），再將「卡序」填入就診當日 病歷及就診當日門診醫令清單（即處方籤）；再填寫「補卡 日期」、「已補」等事項於原告之補卡押金簿上，以利結帳 ，即完成補卡程序。 ㈣依前所述，該等欠卡補卡之程序並無違法之處，而依訪查報 告書中之內容觀之，各該被保險人於補卡時，均否認再回原 告診所看病，惟若依經驗法則而論，專程回原告診所還押金 ，而不順道回診之可能性其實不高，有違常情。是以，當原 告在向各該保險對象之家長詳細查證之後，其均願以提出聲 明書，證明於補卡同時回診之情形，且訪查報告書中的10位 保險對象的家長均願以簽名、蓋章並附上身分證件之方式， 證明訪查之紀錄，或係時間已久記憶不清而有誤，或因非當 時帶保險對象補卡同時就醫之當事人，以致出現錯誤之事實 認定。其證據證明力顯然高於匿名且未經訪談對象簽名蓋章 並附上身份證之被告訪查記錄，惟被告及訴願決定機關卻違 背證據認定之經驗法則，僅以「可理解，為尚難採信」為由 ，其逕行認定該訪查記錄之證明力高於原告所提出各該訪談 對象之聲明書，其之證據取捨顯有違背經驗法則、論理法則 之違法。 三、被告及訴願決定機關主張原告於94年8 月4 日重複刷卡件數 比率為7.87％位居高屏地區前6 名，原告之件數高於平均值 ，即具有違規之動機，顯有認定事實違背經驗法則及論理法 則之違誤。 ㈠按「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調 查事實及證據之結果，依論理法則及經驗法則判斷事實真偽 ，並將其決定及理由告知當事人。」此為行政程序法第43條 之規定。 ㈡查刷卡件數異常比率高達7.87％原因很多，諸如：原告為小 兒科診所，多由父母或其他長輩帶小朋友前往就診，由不同 人帶往就診之結果，易導致忘帶卡，故易於產生需於下次就 診時補刷卡之情形，有鑑於此，顯然無法因刷卡異常比率高 ，即認定原告即具有虛報健保費之動機，原處分及訴願決定 ，竟以重複刷卡比率異常率高，即認定被告應有虛報健保費 之動機，其之認定事實顯然違背經驗法則及論理法則。 四、被告及訴願決定機關對於當事人有利之證據，一律不採，顯 然違背行政程序法第9 條及第36條之規定，原處分及訴願決 定，顯有違法應予撤銷。 ㈠按行政程序法第9 條規定：「行政機關就該管行政程序，應 於當事人有利及不利之情形，一律注意。」同法第36條規定 ：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束對 當事人有利及不利事項一律注意。」以此觀之，行政機關在 調查證據以認定事實時，應考慮一切對個案具有重要性包括 有利及不利當事人之情形，不得偏頗。 ㈡本件原告於申復及訴願時均一再表明，保證其向被告請領給 付並未有虛報之情事，就同一病患1 日請領多次給付乃因各 該病患前曾看病未帶健保卡，後來又到原告看病才同日刷卡 多次。關於健康檢查亦皆實際施作再向被告申請給付，並提 出有利證據包括聲明書、看診記錄及押金記錄表及臺灣高雄 地方法院檢察署（下稱高雄地檢署）不起訴處分書等文件等 ，被告一律不採，僅以行政機關有獨立認事用法之職權，而 採用訪查記錄，惟有利於原告之證據，證明力均高於不利之 證據時，被告於本件顯有偏頗且未整體考慮一切對個案具有 重要性包括有利及不利當事人之情形，尤其就原告所提出之 有利證據，會診記錄和押金記錄表部分均顯未加審酌，復未 說明不採之理由，其顯有違背行政程序法第9 條及第36條之 規定，原處分及訴願決定，應予撤銷。 ㈢被告答辯純粹係基於認定原告確有欲透過虛偽之看診醫療紀 錄，向被告申報醫療費用之意圖而認定系爭押金紀錄表、看 診紀錄均為非真正，依此，被告顯然基於有罪推定原則，認 定被告必有盜刷健保卡後，進而推認所有經檢方認定足認原 告為無罪之證據如押金紀錄表、看診紀錄等，均係由原告偽 造所作成，此等推論顯然偏頗，竟仍稱：「已斟酌原告所提 出之資料，僅是斟酌後不予採信，而不違背有利不利一律注 意之行政原則。」被告前開說法顯然係掩飾其係採取有罪推 定原則及僅採取不利原告之證據之實情，其之不足採信，至 為灼然。再者，關於押金紀錄表及看診紀錄均係在原處分作 成前，即已由被告扣得，原告並無事後造假之可能，原告在 證據取捨時，對此有利原告之事項，被告均未加以考量，顯 然違背前開行政程序法第9 條及36條規定之意旨。 五、原告確實依法如實申報健保醫療項目，尚無不實之情事，被 告遽以內容有所違誤之訪查訪問紀錄，作為判斷原告有違法 之基礎，自難謂為適法： ㈠經查，高雄地檢署96年度偵字第4372號案件，就原告是否有 浮報診療項目之不實登載情事，業已充分踐履偵查職務，確 定原告均係依據事實上所實際存在之看診事實所為之紀錄， 並載明同一日紀錄兩次看診事實，除確實有同一日看診多次 者（陳泰元即蔡佩曄之子）外，多係前往原告處看診而未攜 帶健保卡，嗣後於回診時始行補卡，而於健保IC卡產生兩次 紀錄（周怡廷即林雯華之子等10人）。堪認無論係同一日多 次看診或回診時補卡者，均必然發生同一日紀錄兩次看診之 結果，足徵前揭同一日紀錄兩次看診情事者，係健保IC 卡 合法使用之當然結果，且原告確如實填載各該看診日期及看 診項目，尚難謂有不實浮報之情事。 ㈡另，針對被告所指摘原告未就黃子瑜、黃永丞、郭品伶及黃 一澄進行兒童預防保健，而有浮報給付項目，詐領健保給付 云云，可由上揭4 名病患之學前兒童發展檢核表內容確實載 有與原告紀錄相同之記載，判斷上揭4 名病患確實有前往原 告處所進行兒童預防保健之事實，復經高雄地檢署96年度偵 字第4372號案件審認在案，足徵被告所指摘之內容，均與事 實有悖，委無足採。 ㈢又，原告確實就被告所指摘未實際看診之11名病患，提供實 際醫療服務及兒童預防保健，亦有上揭11名病患家屬所提出 之聲明書可資參照，且該聲明書之內容與病患家屬前往高雄 地檢署結證之內容尚無二致，亦與原告持有之各項醫療紀錄 相當，自足信為真實。被告臆測即妄加指責經原告繕打之說 明書，必然非真正，而無證據力，其之偏頗，至為灼然。 ㈣反觀被告所提出之訪查紀錄，除有將不在場之人員記錄為在 場之不實登載情況（見洪維德95年6 月13日訪查紀錄）外， 其內容亦與林雯華、蔡佩曄、李玉琪、洪維德、蔡幸娟、林 渭淵於高雄地檢署所證不符，自難認為真實，要不能採為本 案判決基礎。 ㈤綜上，由病患家屬所提出之聲明書、病患家屬於檢察官供前 具結後陳述之偵訊筆錄、原告處之押金記錄單、病患之學前 兒童發展檢核表、原告所開立之病歷及處方箋，均足以判斷 原告確有依法提供醫療服務後，並申報健保給付之行為，尚 無如同被告所指摘之不實申報情事。至於，被告答辯書中所 提及部分內容相同，故合理懷疑非真正之敘述，多屬忘記帶 健保卡部分，就本件事實之主要爭點，在於是否重複刷卡或 係屬忘刷或補刷，證人承認曾經忘帶卡補刷卡之事實即為已 足，至於何種原因則非所問，逕以部分證人均相似陳述，即 認定被原告提供之證據非真正，顯屬臆測，而非被告所稱之 合理懷疑，又細觀前表可知，大部分之內容，不僅只有忘刷 卡補刷卡之事實描述，更有許多如保險對象黃永丞之家屬即 具體描述相關細節，足證系爭說明書，應為真正。 六、證人前後陳述不一致時，證據取捨需符合論理法則及經驗法 則，原處分竟恣意為之顯有違法： ㈠被告答辯書：「另就證據證明力而言，本件受訪者多為兒童 病患的母親，而母親對於兒童身體狀況應屬最清楚之人…， 足徵被告之訪查所得之供述具有相當之真實性。」 ㈡惟查，小兒科診所之病患看診情形，因病患多屬幼兒，故時 常不同人帶來看診，以致出現有較高頻率忘帶卡需補刷卡之 情形，至於被告所稱受訪者多為母親固有較高之真實性云云 ，其之推論顯然有違背經驗法則及論理法則之嫌，蓋原告所 提出之說明書對象範圍，並除保險對象之母親外並及於所有 實際照顧保險對象之人，如保險對象黃子瑜的父親、保險對 象黃永丞的父親及祖母、保險對象林芷儀的父親、保險對象 張育翔的姑姑等，其之可信度顯然高於只詢問單一親屬的被 告訪查報告，被告事實認定顯然違背經驗法則、論理法，則 應予撤銷。 七、原告因原處分所受之損失： ㈠原告就本件並無虛報醫療費用之情，被告逕以違法行政處分 ，對被告處以停止特約3 個月及罰緩，使原告因此受有損害 ，遂依國家賠償法第2 條之規定，請求損害賠償，又依國家 賠償法第5 條規定準用民法第216 條規定，原告所得請求之 損害賠償範圍包括所受損害及所失利益，原告所受損害及所 失利益，共計3,377,379 元。 ㈡另參酌最高行政法院93年判字494 號判決：「．．．向行 政法院附帶提起損害賠償之訴，自應適用行政訴訟之程序， 而其實體上之法律關係，仍以民法有關規定為依據，凡此均 屬不待規定而自明之法理，爰刪除現行法第2 項前段，以免 贅文。而民法第216 條規定之所失利益，在公法上之，亦非 無準用之餘地，爰將同條項後段一併刪除，俾受害人能得到 更公平的救濟。」參以國家賠償法第11條但書規定：「但已 依行政訴訟法規定，附帶請求損害賠償者，就同一原因事實 ，不得更行起訴。」可知人民因國家之行政處分而受有損害 ，請求損害賠償時，現行法制，得依國家賠償法規定向民事 法院訴請外，亦得依行政訴訟法第7 條規定，於提起其他行 政訴訟時合併請求。二者為不同之救濟途徑，各有其程序規 定。人民若選擇依國家賠償法請求損害賠償時，應依國家賠 償法規定程序為之。若選擇依行政訴訟法第7 條規定請求損 害賠償時，自僅依行政訴訟法規定程序辦理即可。行政訴訟 法既未規定依該法第7 條規定合併請求損害賠償時，應準用 國家賠償法規定，自無須踐行國家賠償法第10條規定以書面 向賠償義務機關請求賠償及協議之程序。況國家賠償法第10 條規定須先以書面請求及協議，係予行政機關對其所為是否 違法有自省機會，減少不必要之訴訟。如人民對行政機關之 違法處分，已提起行政救濟（異議、復查、訴願等），行政 機關認其處分並無違法而駁回其訴願等，受處分人不服該決 定而提起行政訴訟，且合併請求請求損害賠償，若要求其亦 應踐行國家賠償法之先議程序，行政機關既認其處分無違誤 ，協議結果，必拒絕賠償，起訴前之先行協議顯無實益。是 依行政訴訟法第7 條合併提起損害賠償之訴，其請求內容縱 屬國家賠償範圍，亦無準用國家賠償法，踐行該法第10條規 定程序之理。」依此，本件亦同屬因違法行政處分而受有損 害依行政訴訟法第7 條合併提起損害賠償之訴，其請求內容 縱屬國家賠償範圍，亦無準用國家賠償法，踐行該法第10條 規定程序之理，併此敘明。 乙、被告主張之理由： 一、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險 給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處 以2 倍罰鍰．．．」全民健康保險法（下稱健保法）第72條 前段定有明文。又「保險醫事服務機構於特約期間有下列情 事之一者，保險人應予停止特約1 至3 個月，或就其違反規 定部分之診療科別或服務項目停止特約1 至3 個月：．．． 未診治保險對象，卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。以 不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用者 。．．．」健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 、9 款（ 96年3 月20日修正為同條項第7 、8 款）亦有明定。另依原 告與被告所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下 稱健保合約）第22條規定：「特約醫事服務機構有全民健康 保險醫事服務機構特約及管理辦法第34條（依行政院衛生署 95 年2月8 日修正公佈為第66條）情事之一者，本局應予停 止特約。」 二、查原告於承辦健保期間，經被告於95年6 月13日至同年月19 日派員訪查洪姓等11名保險對象，發現原告有多刷洪姓等9 名保險對象IC卡虛報醫療費用及虛報黃姓等4 名兒童預防保 健費用等情事，此有被告業務訪查訪問紀錄、保險對象之門 診就醫紀錄明細表可證。故被告依前開規定，以原處分處以 原告自96年1 月1 日至96年3 月31日止停止特約3 個月，於 法並無不合，合先敘明。 三、原告確有未實際為保險對象看診卻申報醫療費用之情事： ㈠查被告對於11名保險對象之訪查，並未以不當之方法進行訪 問，且被告之訪查員於訪查時皆有表明身分及訪查目的，並 請受訪者盡力配合，故訪查內容皆是基於受訪者自由意志下 完成，並於事後確認內容無誤後始簽名。雖受訪者多為兒童 病患的母親，然母親對於兒童的身體健康狀況當是比其他人 都了解，對於何時去看病、由誰帶去看病、何時去做健康檢 查等等，應是對事實最清楚的人，且依一般社會通念，兒童 的健保卡多是由母親負責保管，故兒童是否曾看病或是否看 病忘了帶健保卡，母親當屬最清楚的人，並無原告所稱「因 本件保險對象為兒童，常出現帶兒童看病之家長不同人，被 告只訪問其中一人，以致結果與事實不符之情．．．」之情 形，足徵被告之訪查所得之供述具有相當之真實性。 ㈡另原告所提出之受訪者之聲明書，是在被告完成訪查記錄之 後作成，就受訪者之記憶而言，應是時間越前面所記得的事 實越清楚。本件受訪者之聲明書是在接受被告訪問後約4 個 月的時間作成，如何可能受訪者在4 個月前「因訪查的事情 間隔當時數月以上，本人記憶模糊不清」，而到了4 個月後 簽立聲明書時又突然稱：「經事後仔細回想，本人確實於95 年1 月14日帶女兒至蔡坤霖小兒科診所看病時，有忘記帶健 保卡而有押金的情形，且確實於95年1 月17日回去診所補卡 退還押金時，有再帶女兒去蔡坤霖小兒科診所看病．．．。 」如此的陳述顯不合常理。故原告稱此聲明書有受訪者的簽 名、蓋章並附上身分證件，其證明力顯然高於匿名且未經訪 查對象簽名蓋章並附上身分證之被告訪查記錄云云，顯不足 採。 ㈢又細觀原告所提聲明書，有部分保險對象的聲明內容除時間 外，其餘部分幾乎如出一轍，都稱自己在訪查時記憶不清， 事後仔細回想又發現訪查時所說與事實不符等等，足令人合 理懷疑渠等保險對象所提之聲明書，皆係原告繕打後，再由 渠等保險對象逕行附合原告所繕打之內容，而簽名於其上， 是聲明書之內容是否渠等之真意，實啟人疑竇，縱使附上受 訪者的身分證件，亦不能保證其真實性。 ㈣綜上論據，渠等保險對象嗣後所提之聲明書既存有如上之瑕 疵與疑義，實難採信。原告前開之主張顯係為卸責，而憑空 臆測之詞，且與事理不符，應不足採。 四、證人之證言，得採為判斷基礎之證據，被告並無原告所指之 違反論理法則及經驗法則： ㈠查欠卡補卡之程序，不能因為有押金記錄表之紀錄即認為真 實，蓋因退還押金之記錄上並無領回押金之人簽名，押金記 錄表之紀錄皆是由原告診所之人作成，故其真實性有待斟酌 ，亦即是否真的有因欠卡而補卡領回押金之事實不能單以押 金記錄表為證。且縱使有欠卡而補卡也不一定就要順道回診 ，可能因病況已好轉而無需回診、或因住家離診所很近故不 嫌麻煩、或因家長有空先去補卡以免錯過補卡時間等等，如 此種種皆有可能，不能逕而認定去補卡而沒有回診即有違常 情。 ㈡另就證據證明力而言，本件受訪者多為兒童病患的母親，而 母親對於兒童的身體健康狀況應屬最清楚之人，對於何時去 看病、由誰帶去看病、何時去做健康檢查等等，應是對事實 最清楚的人，且依一般社會通念，兒童的健保卡多是由母親 負責保管，故兒童是否曾看病或是否看病忘了帶健保卡，母 親當屬最清楚的人。且究有無接受醫師診療之事，對於其本 身並無特殊利害關係，其證述並無構陷原告之危險性，加上 被告是經合法程序取得訪查內容，經受訪者確認訪查記錄無 誤後始簽名，故被告認定證人證言具真實性而加以採之，在 證明力之判斷上，並無違反論理與經驗法則。 ㈢相較之下，被告並不知悉原告是經何種程序、何種手段取得 受訪者之聲明書，且就時間之先後而言，在先前的訪問所為 之陳述應屬記憶較清楚也較可信，故被告採用被告之訪查員 所作成之訪查記錄做為證據，而未採信原告所提出之受訪者 聲明書，就證據的取捨並無違反經驗法則，併此敘明。 五、原告雖提出包括聲明書、看診記錄及押金記錄表及高雄地檢 署不起訴處分書等文件，惟此不能採為對原告有利之證據： ㈠有關聲明書之真實性實有疑義已如上述。另就看診記錄及押 金記錄表而言，如原告確有欲透過虛偽之看診醫療紀錄，向 被告申報醫療費用之意圖，自會依其所能取得相關保險對象 之個人資料後，再予以登載於自己所製作的看診記錄、押金 記錄表等文件上，而不會增加自己之風險填載虛偽的個人資 料。是以，該等看診記錄及押金記錄表上縱使有渠等保險對 象的正確個人資料，亦與常理無違，不能以此做為認定渠等 保險對象確實有接受原告診所診療之依據。故被告並非未斟 酌原告所提出之資料，僅是斟酌後不予採信，不違反有利不 利一律注意之行政原則。 ㈡另在刑事訴訟程序對證據之要求較嚴格，檢察官要起訴被告 ，需有證據證明被告有犯罪嫌疑，而本件高雄地檢署96年度 偵字第4372號，檢察官僅傳喚11名受訪者中之6 名受訪者到 庭作證（不起訴處分書第3 頁第2 行起），即認定被告所作 的訪查記錄不可採，逕而為不起訴處分，尚嫌草率；且此認 事用法並不拘束鈞院，請鈞院拒絕適用高雄地檢署96年度偵 字第4372號不起訴處分書，依職權認定事實並取捨證據。換 言之，行政處罰措施與刑事制裁不同，行政機關得本於職權 調查證據，並依所得的證據認定是否有違章行為，而被告在 取捨證據時，優先取用被告合法取得且具真實性的訪查記錄 ，並就原告所作成的文書（看診記錄、押金記錄表等）及原 告所提出之受訪者之聲明書，與訪查記錄不符部分捨棄未採 信，就取捨證據之方法而言並未違法，故被告依此證據依法 對原告為停止特約之處分，與法並無不合。 六、原告不得依國家賠償法第2 條第2 項之規定向被告請求損害 賠償3,377,379元： ㈠被告對原告所為之停止特約處分並未違法已如上述，故原告 就其違章行為而遭停止特約之處分，應自負其責，不得向被 告請求損害賠償。 ㈡退步言，縱使鈞院認為被告所為之停止特約處分有違法而應 予撤銷，則對於原告所提出之因病患人數減少而生之損害， 亦不能認為與停止特約有因果關係。蓋因診所病患人數減少 的影響因素很多，在坊間診所林立之情況下，任何一間診所 皆不能保證病患人數不會減少，故人數有起起落落是屬正常 現象，由原告所提出之資料可知，原告94年1 月看診人數3, 128 人，95年1 月看診人數2,457 人，相較之下即可得知， 在原告未被停止特約之期間，其單月的人數減幅亦可達671 人之多，故原告96年1 月至3 月所減少之病患人數，並非停 止特約造成，且96年4 月至9 月的人數減少，更與網站公佈 無關。 理 由 壹、程序方面： 一、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但經被 告同意，或行政法院認為適當者，不在此限。」、「有左列 情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：．．．應提起 確認訴訟，誤為提起撤銷訴訟者。．．．。」、「前3 項規 定，於變更或追加之新訴為撤銷訴訟而未經訴願程序者，不 適用之。」行政訴訟法第111 條第1 項、第3 項第4 款、第 4項分別定有明文。 二、本件原告原於97年2 月26日起訴狀表明就原處分違法部分， 提起撤銷訴訟合併請求損害賠償訴訟，嗣變更為先位聲明為 撤銷訴訟及備位聲明為確認訴訟合併損害賠償訴訟，此追加 備位聲明為確認訴訟部分，因就行為時健保特約及管理辦法 第66條、第70 條 等規定被告對與其有健保法之醫事服務機 構之「停止特約」暨保險醫事服務機構受停止特約者，其負 責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間， 對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付究係屬公法上契 約規定或屬行政處分性質原有爭議，茲因最高行政法院95年 7 月份庭長法官聯席會議結論認被告對於與其有健保特約之 醫事服務機構所為之停止特約核定性質係屬行政處分，因此 原告以被告所為處分係行政處分；又本件原告起訴前，被告 原處分就停止原告特約期間為96年1 月1 日起至96年3 月31 日止，查上揭期間已過，可知原處分業已執行完畢在案。茲 按提起撤銷訴訟之要件，以行政處分經撤銷後，其規範效力 有回復之可能為前提要件，否則該撤銷訴訟自屬欠缺權利保 護必要，如行政處分規範效力已因法律上或事實上理由消滅 者，原告仍有可回復之法律上利益者，則應依行政訴訟法第 6 條第1 項之規定，提起確認行政處分為違法之訴訟。因此 本件被告所為上揭對原告之原處分既於原告起訴前即已執行 完畢，原告如認其仍有回復法律上之利益，就上揭撤銷訴訟 應轉換為確認訴訟，原告認其對被告上揭違法處分有損害賠 償請求之法律上利益，故追加確認原處分違法之聲明暨合併 請求損害賠償聲明即無不合，應予准許。 三、至原告於起訴狀中就撤銷訴訟聲明部分，原表明撤銷者為原 處分（含復查決定），而該原處分依其訴狀所指乃被告95年 10月14日健保醫字第0950060248號函，嗣原告於本院審理時 陳明其原處分除被告上揭處分外，另包括被告96年11月8 日 罰鍰處分書云云，核其此部分為訴之追加，茲因該罰鍰處分 未經提起爭議及訴願一節，據兩造陳明在卷（參見本院卷第 147 頁），且經本院審諸本件爭議審定及訴願決定案卷查明 屬實，故原告此部分追加之訴乃不合法，應予駁回。 貳、實體方面： 甲、就原告先位聲明部分： 一、按「確認行政處分無效及確認公法上法律關係成立或不成立 之訴訟，非原告有即受確認判決之法律上利益者，不得提起 之。其確認已執行完畢或因其他事由而消滅之行政處分為違 法之訴訟亦同。」行政訴訟法第6第1項定有明文。 二、查本件被告所為原處分所為停止特約3 個月期間為96年1 月 1 日起至96年3 月31日止，故原告於本件97年2 月26日起訴 前，被告上揭原處分早已執行完畢在案，有原處分在卷可按 ，且為兩造所不爭，自堪信為真正。茲按提起撤銷訴訟之要 件，以行政處分經撤銷後，其規範效力有回復之可能為前提 要件，否則該撤銷訴訟自屬欠缺權利保護必要，如行政處分 規範效力已因法律上或事實上理由消滅者，原告仍有可回復 之法律上利益者，則應依行政訴訟法第6 條第1 項之規定， 提起確認行政處分為違法之訴訟。因此本件被告所為上揭對 原告之原處分既已執行完畢，則原告猶起訴請求撤銷原處分 已無實益，應轉換為確認該行政處分為違法之訴訟，惟原告 經闡明後，除備位聲明已就原處分提起確認訴訟外，另就先 位聲明猶堅持提起撤銷訴訟，依上述說明，原告就已執行完 畢之原處分為聲請撤銷之聲明並聲請撤銷審議審定及訴願決 定，欠缺訴訟之利益，故其此部分之訴訟自屬欠缺權利保護 必要，應予駁回。 乙、就原告備位聲明部分： 一、按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險 給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處 以2 倍罰鍰；．．．」健保法第72條前段定有明文。次按「 保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應 予停止特約1 至3 個月，或就其違反規定部分之診療科別或 服務項目停止特約1 至3 個月：．．．未診治保險對象， 卻自創就醫紀錄，虛報醫療費用。其他以不正當行為或以 虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」、「保險醫事 服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為 責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1 年內 ，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」行為時健 保特約及管理辦法第66條第1 項第8 款、第9 款及第70條前 段分別定有明文。 二、事實概要：緣原告於承辦健保期間，經被告於95年6 月13日 至同年月19日派員訪查原告及劉秋真（即保險對象洪維德之 妻）、蔡幸娟（即保險對象李雯雯之母）、蔡佩曄（即保險 對象陳泰元之母）、林渭淵（即保險對象林芷儀之父）、林 雯華（即保險對象周怡廷之母）、康怡嫻（即保險對象張淯 翔之母）、林靜如（即保險對象李昱宏之母）、李玉琪（即 保險對象黃子瑜之母）、林欣穎（即保險對象黃永丞之母） 、林玲慧（即保險對象黃一澄之母）、鄭雅文（即保險對象 郭品伶之母）等11位保險對象之家屬，發現原告有多刷健保 IC卡虛報醫療費用、虛報兒童預防保健醫療費用等違規情事 ，被告乃以原告違反行為時健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 款、第9 款及第70條前段規定，以原處分處予停止特 約3 個月處分，期間自96年1 月1 日起至96年3 月31日止。 原告負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健 服務，不予支付。原告不服，申請複核，經被告重行審核， 乃以複核核定為除保險對象李昱宏部分不列入違規事證外， 其餘仍維持原核定，原告仍不甘服，申請爭議審議及提起訴 願，均遭駁回等情，為兩造所不爭，復有原處分、被告複核 核定、健保爭審會審定書、訴願決定書、被告業務訪查訪問 紀錄、病歷資料、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、民眾 IC卡上傳查詢、學前兒童發展檢核表、兒童健康手冊等附原 處分卷可參，為可確認之事實。本件之爭執，在於原告是否 有多刷健保IC卡虛報醫療費用、虛報兒童預防保健醫療費用 等違規情事？原處分處以停止特約3 個月部分是否適法等問 題。 三、經查本件經被告於95年6 月13日至同年6 月19日派員訪查洪 維德等多位保險對象之家屬劉秋真等人，發現原告有多刷保 險對象之健保IC卡，向被告虛報醫療費用、虛報兒童預防保 健醫療費用等情事，分述如下： ㈠保險對象洪維德之妻劉秋真於95年6 月13日被告派員訪查時 陳述略稱：伊是洪維德的妻子，因他（指洪維德）目前業務 需要，在公司外面工作，不能回到公司來接受訪問，但是他 的就醫次數非常少，而且他去看病，伊也會陪同前往，所以 他去看病的情形，伊很了解及清楚，而他確曾在今年（95年 ）3 月份因感冒到這家蔡坤霖小兒科診所看病。他是第1次 在這家診所看病，而他看病時，不會有忘記帶健保卡的情形 ，因為他的健保卡都會隨身擕帶，所以不會有去看病，而忘 記帶健保卡、欠卡而押金的情形。另外，他也不會在這家診 所有同一日連續就醫2 次的情形。他的健保卡都是本人自己 使用，不會交給別人代領藥，也不曾遺失過等語，該記錄並 經劉秋真確認後簽名其上，且其上註明（訪查當時，受訪人 曾親自致電洪維德，確認就醫情形無誤），有該業務訪查訪 問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第16、17頁）。 ㈡保險對象李雯雯之母蔡幸娟於95年6 月13日被告派員訪查時 陳述略稱：李雯雯是伊女兒，她（指李雯雯）若不舒服生病 要看病，都是由伊帶她去看病，所以她去就醫的情形，伊很 了解，而她在今年曾因感冒至蔡坤霖小兒科診所就醫。她並 沒有在這家診所有同一日連續2 次就醫的情形，但是在今年 （95年）3 月，她到該診所就醫時，曾經忘記帶健保卡，而 有押金300 元，但是診所的醫師說，伊可以在1 個月內拿健 保卡回去診所補刷卡，並退還押金，所以伊大約在2 星期後 ，才拿她的健保卡回去該診所補卡，至於補刷卡那一次，伊 只是單純拿她的健保卡去補刷卡，並沒有再帶她去看診，她 的健保卡都是由伊保管，不會交給別人使用或代拿藥，也不 曾遺失等語，該記錄並經蔡幸娟確認後簽名其上，有該業務 訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第22、23頁） 。 ㈢保險對象陳泰元之母蔡佩曄於95年6 月13日被告派員訪查時 陳述略稱：伊是陳泰元的媽媽，他（指陳泰元）若是身體不 舒服需要就醫時，都是由伊或伊先生帶他去看病，所以他看 病的情形，伊很清楚，而他若是有鼻塞或感冒的情形，曾至 這家小兒科診所看病。他並沒有同一日在這家小兒科診所有 就醫2 次的情形，而伊帶他去看病時，都會帶著健保卡去看 病，只有偶爾1 次忘記帶，而有欠卡押金的情形，但是伊在 事後，有把他的健保卡拿回到這家小兒科補刷健保卡，並退 還押金。因為伊很少有押金欠卡的情形，所以伊記得是伊把 他的健保卡拿回去診所補卡，但他並沒有再回去診所看病。 他的健保卡都是由他自己本人使用，不會交給別人來使用， 而健保卡也未曾遺失等語，該記錄並經蔡佩曄確認後簽名其 上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷 第46、47頁）。 ㈣保險對象周怡廷之母林雯華於95年6 月14日被告派員訪查時 陳述略稱：伊是周怡廷的媽媽，她（指周怡廷）若是身體不 舒服、感冒要看病時，都是由伊帶她去看病，所以伊很清楚 她看病的情形，而她曾經因發燒、咳嗽、流鼻涕，到過這家 小兒科診所就醫。伊有2 個小孩，伊帶她們去看病時，都會 帶健保卡，僅有一次在農曆年後，臨時到這家診所看病，而 忘記帶健保卡，但是伊後來再帶未曾欠卡的另一位小孩至該 診所就醫時，主動詢問該診所護士小姐，上次欠卡那位小孩 是否尚未還卡、退還押金，經診所查詢後，確實尚未補卡， 所以伊在當日有補刷另一位小孩的健保卡，並退還押金，因 此純粹只有補卡退還押金，沒有再看診（當日看診的那位小 孩，並未曾有欠卡的情形）。另同一日連續2 次就醫的情形 ，則是沒有這的情形，而為何資料內有同一時間刷卡2 次的 情形，伊則不是很清楚。她的健保卡都是由她自己在使用， 健保卡未曾遺失過等語，該記錄並經林雯華確認後簽名其上 ，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第 65、66頁）。 ㈤保險對象林芷儀之父林渭淵於95年6 月14日被告派員訪查時 陳述略稱：她（指伊林芷儀）是伊女兒，之前在該診所（指 原告診所）係因為感冒、流鼻水持續沒有好在治療，但效果 不好，所以在今年（95年）2 月以後就沒有帶去該所看了。 她沒有欠過卡，伊都將她的健保卡，放在伊的錢包內，看病 時，伊一定會帶到該所去，所以不曾有押金欠卡的情形。若 時間太短的話，應該沒有可能連續刷卡的情形。伊並沒有帶 她連續在該診所看2 次情形，為什麼有這種紀錄（指95年1 月22日同一日連續刷2 筆的情形）伊不了解，但健保卡都放 在伊這個小包包內，連伊太太的也放在這裡，伊並不會有欠 卡情形，反而伊太太才有沒帶卡就先看病的情形。伊女兒是 伊帶去看病，應沒有無卡看病情形，若伊太太帶去看病有欠 1 次卡過，但之後伊馬上就去退錢了。我們都本人親自使用 健保卡，並未交由他人使用。前述伊太太去退伊女兒押金那 次，只純粹退錢而已等語，該記錄並經林渭淵確認後簽名其 上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷 第97、98頁）。 ㈥保險對象張淯翔之母康怡嫻於95年6 月14日被告派員訪查時 陳述略稱：伊是張淯翔的媽媽，他（指張淯翔）若是身體不 舒服，都是由伊帶他到醫院或診所就醫，所以他就醫的情形 ，伊很了解，而他因有氣喘的病史，所以他有時候咳嗽、感 冒，伊會帶他到這家小兒科診所看病。他並沒有同一日在這 家科診所有連續就醫2 次的情形，而伊帶他到這家診所看病 ，大部分都有帶健保卡前往，只有偶爾1 、2 次曾經忘了帶 ，而押金300 元，並欠卡，若是伊有欠卡、押金，伊就會在 幾天後，拿他的健保卡回去診所補卡，退還押金，若是伊上 班沒空的話，則是麻煩伊小姑幫伊去診所補卡，都只是回去 診所補卡退押金而已，並不會再帶他回去看診。至於為何診 所有在很短時間內重複刷2 次卡的情形，伊不清楚，這應該 是這家診所的作業出了問題吧。他的健保卡都都是由伊保管 ，不會交給別人使用，也不曾遺失過等語，該記錄並經康怡 嫻確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按 （參見原處分卷第106、107頁）。 ㈦保險對象黃子瑜之母李玉琪於95年6 月14日被告派員訪查時 陳述略稱：伊是黃子瑜的媽媽，她（指黃子瑜）若是生病需 要就醫時，都是由伊及伊先生帶她一同前往，所以伊很清楚 她看病就醫的情形，而她曾因感冒，到這家小兒科診所看病 ，也曾到這家診所打過流感疫苗。她每次到這家診所就醫， 掛完號，診所會幫我們量體重，並沒有再做一些比較特殊的 檢查，所以我們並沒有在這家診所做過兒童預防保健的健康 檢查，因為類似這樣的檢查，伊都是帶她到另一家戴銘浚婦 產科醫院去做檢查，而且做這樣的檢查，還必須要再帶兒童 健康手冊，而伊帶她到蔡坤霖小兒科診所就醫時，都只有帶 著健保IC卡前往而已。她到這家診所看病，都會帶著健保卡 前往就醫，不會有忘記帶健保卡而押金的情形。另外也不會 在同一日內連續就醫2 次，而且她的健保卡都是由伊在保管 ，所以不會給別人使用，也不曾遺失等語，該記錄並經李玉 琪確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按 （參見原處分卷第158、159頁）。 ㈧保險對象黃永丞之母林欣穎於95年6 月19日被告派員訪查時 陳述略稱：伊是黃永丞的媽媽，他（指黃永丞）若是身體不 舒服需要看病時，都是由伊帶他去看病，所以他就醫的情形 ，伊很清楚，而他曾因發燒、感冒、拉肚子，或是要打預防 針，所以曾到這家小兒科診所就醫過。伊有帶他到蔡坤霖小 兒科診所去打預防針，在打預防針之前，診所會幫他做一些 健康檢查，所以他若是有做健康檢查，都會和打預防針的日 期是一樣的（查閱黃永丞之兒童健康手冊，內頁記載曾接受 預防保健的日期為93年7 月31日、93年9 月2 日、94年4 月 12日、94年6 月20日、95年2 月3 日共5 次），而他的預防 針注射，都是在這家小兒科打的，因此伊不會再特別帶他去 診所做兒童預防保健的健康檢查，只是在每次打預防針時， 順便再由診所做健康檢查。若是他因為感冒不舒服時，遇到 剛好要打預防針，伊都會等到他感冒好了，再去打預防針。 因此，他不會在同一天看感冒的疾病，又打預防針，伊怕這 樣會對小孩子不太好，所以不會這樣做。他並並沒有同一日 在這家診所看病2 次的情形，而他的健保卡曾經遺失，所以 在遺失期間，曾因到這家診所看病而押金並欠卡1 次，但是 等到補辦新卡後，伊就把新的健保卡拿回去診所還卡，並退 還押金。因此，伊只有曾因遺失卡片，在這家診所有欠健保 卡1 次的情形，而伊回去補卡時，也僅是單純補卡而已，並 沒有再看他回去看病。他的健保保卡都是由伊保管，所以不 會交給別人去使用或代拿藥，而他的健保卡也都是自己在使 用等語，該記錄並經林欣穎確認後簽名其上，有該業務訪查 訪問紀錄附原處分卷可按（參見原處分卷第182 至184 頁） 。 ㈨保險對象黃一澄之母林玲慧於95年6 月14日被告派員訪查時 陳述略稱：黃一澄是伊兒子，他（指黃一澄）都是由伊帶去 該所看病的。伊並沒有帶他在該所做體檢檢查的經驗，伊完 全看不出有做檢查。伊一定會有帶健保卡去看診，並不曾有 押金欠刷卡的情形。沒有同一日帶他去該所看2 次病的情形 ，1 天只會看病1 次，不可能會有連續看病2 次的情形。並 沒有欠卡，也沒有同日看病2 次情形，會有刷卡2 筆的情形 ，伊不清楚。他的健保卡都他使用，不會交由他人使用等語 ，該記錄並經林玲慧確認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀 錄附原處分卷可按（參見原處分卷第226、227頁）。 ㈩保險對象郭品伶之母鄭雅文於95年6 月19日被告派員訪查時 陳述略稱：伊是郭品伶的媽媽，她（指郭品伶）若是不舒服 要去看病，都是伊帶她去診所就醫，所以伊很清楚，而她曾 因感冒到這家科診所就醫。伊並沒有帶她到這家小兒科診所 有同一日就醫2 次的情形，但是今年（95年）伊的錢包遺失 ，所以造成她的健保卡也遺失了，所以她在今年4 月25日到 蔡坤霖小兒科診所就醫就有欠卡，而押金300 元，等到伊補 辦新卡了，才回去診所退費（退押金300 元），但是伊去補 卡的那一天（4 月27日），伊只是單純的去還卡而已，並沒 有再帶她到診所看病，而她的預防保健，除了曾在吳昆哲醫 院及郭南隆小兒科診所做過以外，並沒有在其他的診所做過 兒童預防保健的健康檢查。她的健保卡都是她本人在使用， 不會交給別人使用或是去代領藥等語，該記錄並經鄭雅文確 認後簽名其上，有該業務訪查訪問紀錄附原處分卷可按（參 見原處分卷第240、241頁）。 綜上，本件經被告於上揭期間派員訪查結果，發現確有上揭 保險對象至原告處看診，或有欠卡押金情形，但於事後補卡 當日並未看診，僅是還卡退押金、或並未做兒童預防保健之 健康檢查，惟原告卻多刷健保IC卡虛報醫療費用及虛報兒童 預防保健醫療費用情形，此有經各該保險對象簽章確認之被 告業務訪查訪問紀錄、病歷表及被告電腦列印之該診所醫療 費用申報明細等相關資料影本附原處分卷可稽，足見原告有 上開多刷健保IC卡就醫次數虛報醫療費用及虛報兒童預防保 健醫療費用等情事，被告依前揭法條規定處予停止特約3 個 月，負責醫師於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健 服務不予支付之處分，並無不合。又被告訪談所問無非就診 治療情形、收費情形、有無做預防保健之健康檢查、有無帶 卡就醫、有無同日就診2 次、有無遺失健保卡或借他人使用 等一般性問題，受訪人在自由意志下陳述就診經過，經被告 訪查人員據實記載後，再經渠等親自檢閱以確認登載內容與 其所述相符後，始由受訪人簽名，故渠等在完全自由意志下 之首次供詞，因係在無其他主、客觀因素干擾或存有任何顧 慮之情況下所為，自屬可信，原告事後提出受訪對象與原訪 內容不同之聲明，雖可理解，惟尚難採信。 四、原告主張被告訪查紀錄與事實不符，由保險對象家長出具之 聲明書、看診紀錄、原告押金紀錄表及高雄地檢署不起訴處 分書以觀，原告並無違規情事。原處分與訴願決定不採前述 證據，違反行政程序法第9 條第36條規定云云。 ㈠然按「．．．上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表 依其記載之形式得視為公文書，依行政訴訟法第33條（即現 行之行政訴訟法第176 條）準用民事訴訟法第355 條第1 項 規定推定為真正。難謂無證據力。．．」、「．．．此項紀 錄係由公務人員依法製作之公文書，其內容復經受訪人蓋章 承認屬實，則依行政訴訟法第33條（即現行之行政訴訟法第 176 條）準用民事訴訟法第355 條第1 項之規定，應推定其 為真正。．．」改制前行政法院87年度判字第1379號及第27 78號判決意旨可資參照；依上開判決意旨，本案被告所屬訪 查人員所為之訪查紀錄，係由公務人員依法製作之公文書， 其內容復經受訪人蓋章承認屬實，則依行政訴訟法第176 條 準用民事訴訟法第355 條第1 款規定推定為真正。又被告第 1 次訪查保險對象所作之紀錄，係在保險對象完全自由意識 下之首次供詞，且在無其他主、客觀因素干擾或存在有任何 顧慮情況下所為之陳述，較可採信。原告雖事後提出其自行 先打字好，再經由受訪對象核對簽名之聲明書，以證明其無 虛報情事，惟此為原告事後製作，且核其內容顯與被告於訪 談時所作紀錄不符，是否屬實，顯有疑慮。況以被告訪查人 員與原告間並無利害關係，查獲原告虛報醫療費用亦無額外 獎勵，殊無誣陷原告或誘導受訪對象作不利於原告陳述之必 要；反之受訪對象之陳述攸關原告之利害甚鉅，原告有誘因 促使受訪對象作對其有利之說詞，因被告在訪查後會向原告 調取保險對象之病歷，故原告已知悉受訪查之保險對象身份 ，因此受訪對象訪查後之陳述，容易受到原告之影響而變更 其說辭，其可信度不如受訪對象第1 次接受被告訪查時之說 詞為可採。再者，被告係以合法方式取得訪查紀錄，且其屬 公文書，依法應受真正之推定，前已敘明；反而是原告所提 出之各該受訪對象事後所製作聲明書等書證，是否屬實已非 無疑；且依臺灣社會習慣，醫師係受人敬重尊崇之行業，病 人不可能故意誣陷原告，反而容易在醫師之請託之下為其辯 解，故其陳述前後矛盾時，因受訪對象所做之紀錄，係在本 件事發之初即作成，當時為自由意識下之首次供述，且無其 他主、客觀因素干擾或存有任何顧慮情況下所為之陳述，應 有較高之可信度，至於該等受訪對象事後所提之文書或說明 ，應屬渠等礙於人情，推翻前詞所為迴護原告之詞，，尚不 足逕採為原告有利認定之依據。 ㈡次查本件因保險對象多係兒童或為被訪查對象之子女，該子 女因由被訪查對象帶同前往原告診所就醫，或因該健保卡由 被訪查對象保管，因之該子女就醫及健保卡實際使用情形， 為該被訪查對象所知悉；另保險對象洪維德，因與被訪查對 象劉秋真為夫妻關係，保險對象洪維德就醫時，該被訪查對 象劉秋真有一同前往，知悉該保險對象實際看病情形，且被 告於訪查時，受訪人劉秋真曾親自致電洪維德，確認就醫情 形無誤。故被告訪查對象雖為上揭保險對象之母親、父親或 妻子，然其等既有實際陪同其子女、先生就醫情形，對於上 揭保險對象之身體健康狀況當是比其他人都了解，對於何時 去看病、由誰帶去看病、何時去做健康檢查等等，應是對事 實最清楚的人。復參以本件受訪者多為兒童病患之母親，依 一般社會通念，兒童的健保卡多是由母親負責保管，故兒童 是否曾看病或是否看病忘了帶健保卡，母親當屬最清楚的人 ，故由上揭被訪查對象向被告訪查人員陳述其所親自見聞保 險對象實際使用健保IC卡情形經過，經訪查人員據實記載後 ，再經受訪對象確認登載內容與其所述相符後，始經其等簽 名其上，有上揭訪查訪問紀錄在卷可按，如無其他不當或違 法之處，應推定其具有真實性。原告主張保險對象非僅由被 訪查者1 人帶去看病，被告只訪問其中1 人，致結果與事實 不符之情云云，核與上揭被訪查者之供述不符，無從信為真 正。再參以被告派員訪查時間，距離保險對象實際就醫期間 甚為接近，且訪查人員所詢問之問題多係特定期間保險對象 之就診情形、有無補卡、欠卡或同日就診2 次、有無遺失健 保卡或借他人使用等一般性問題，此類問題回憶並無困難， 因之該訪談內容應屬真實而可採信。反之，原告事後所附聲 明書及押金紀錄表等資料，均係於上揭被訪查對象接受訪談 後所提出，且係受原告干擾後之回憶，核與原受訪內容顯有 不同，況在被告訪查多月後始提出，其可信度乃有疑問，況 觀以原告所提聲明書，有部分受訪對象的聲明內容除時間外 ，其餘部分幾乎相同，都稱自己在訪查時記憶不清，事後仔 細回想又發現訪查時所說與事實不符等等，足令人合理懷疑 該聲明書內容之真實性，難遽採信為真正。 ㈢有關原告所稱之「補卡」問題，其中「押金紀錄表」部分係 事後提出，是否真實已容有疑慮；至於看診紀錄（病歷）部 分，因原告所申報之醫療費用，被告會抽查病歷作審核，故 其申報時亦有可能會配合作不實病歷資料，以上均經被告否 認其真實性，復參以上揭資料均由原告所自行製作，核與上 揭被訪查對象陳述內容不符，是否真實確有疑慮，故不足為 原告有利之證據。 ㈣且查，原處分除依據各被訪查對象之訪查紀錄外，復審酌各 保險對象之病歷資料、被告保險對象門診就醫紀錄明細表、 民眾IC卡上傳查詢、學前兒童發展檢核表、兒童健康手冊等 ，並非僅以被訪查對象之訪查紀錄為據，原告所稱之違反行 政程序法之規定等等，難認屬實；至於上揭受訪對象之訪談 紀錄雖有未錄音、錄影情形，但只要訪查內容明確，且訪查 紀錄無不可信任之特殊因素存在，尚難謂訪查紀錄有明顯重 大之瑕疵存在，該訪談內容既已由該受訪者確認正確無誤後 始親自簽名，自足為本件不利原告之證據。 ㈤至原告主張其所涉偽造文書、詐領健保費案件，獲高雄地檢 署檢察官偵查為不起訴處分云云，然經本院依原告聲請調閱 原告所涉高雄地檢署96年度偵字第4372號偵查卷查明，該案 雖經檢察官為不起訴處分，理由略以：證人洪維德等6 人證 述或多或少均與被告業務訪查訪問紀錄有所出入，則被告所 憑據之訪問紀錄其內容之真實性為何，實值存疑。再觀以卷 附被告之訪問紀錄共11份可知，病患等人大多為兒童，渠等 看病或由父母，或由家中其他長輩陪同，惟接受被告業務訪 查者大多為病患之母親，則受訪者就其他親屬帶病患就診之 情形，未必全然瞭解；況病患等家屬均係於就診數月甚或1 年後接受訪查，受訪者就病患就診之記憶已日趨模糊，是以 ，受訪者等人於訪查中之陳述是否全然與事實相符？亦非無 疑。況渠等均於接受被告人員業務訪問後，另做出聲明以確 認該訪問之內容不實，此有病患洪維德等之聲明書共11紙在 卷可佐，是以，受訪查者等於被告業務訪查人員訪問中所為 之陳述尚難採為不利原告之認定。又觀以押金紀錄表、聲明 書、病歷、處方箋、學前兒童發展檢核表、兒童健康手冊等 ，益證保險對象確有支付押金退還押金及有做兒童預防保健 等事實，復無其他積極證據足資證明原告有何詐欺、偽造文 書等犯行，因認原告犯罪嫌疑不足等語，而為不起訴處分在 案。然查在刑事訴訟程序對證據之要求較嚴格，檢察官要起 訴被告，需有證據證明被告有犯罪嫌疑，而本件高雄地檢署 96年度偵字第4372號，檢察官僅傳喚6 名證人即洪維德、蔡 幸娟、蔡佩曄、林雯華、林渭淵、李玉琪等6 人到庭作證， 並未傳訊被告於訪查時所訪查之全部證人到庭，即認定被告 所作的訪查記錄不可採，尚嫌速斷。況依檢察官於95年12月 26日訊問筆錄內容觀之，證人洪維德於該偵查中證述略以， 伊有去原告處看診2 次，1 次有帶健保卡，1 次沒有帶。伊 沒有同一天連續在原告診所看病2 次之情形，健保卡是伊太 太在保管等語；證人蔡幸娟證略述以，伊是李雯雯的媽媽， 伊有常常帶李雯雯去原告診所看診而忘了帶健保，伊沒有1 天內帶李雯雯到原告診所看診2 次以上之紀錄，李雯雯的健 保卡都放在家裡等語；證人蔡佩曄證述略以，伊是陳泰元的 媽媽，伊曾有帶陳泰元到原告診所看診時，忘了帶健保卡， 次數伊不記得了，不過應該有超過5 次，有同一天就診2 次 等語；證人林雯華證述略以，伊是周怡廷的媽媽，伊曾有帶 周怡廷到原告診所看診未帶健保卡，伊記得有1 次。伊沒有 曾經1 天帶周怡廷到原告診所看診2 次以上之紀錄等語；證 人林渭淵證述略以，伊是林芷儀的爸爸，伊印象中沒有帶林 芷儀到原告診所看診而忘記帶健保卡，但伊太太好像有，最 少1 次。伊沒有曾經1 天內帶林芷儀到原告診所看診2 次以 上之紀錄。林芷儀的健保卡是由伊保管等語；證人李玉琪證 述略以，伊是黃子瑜的媽媽，伊帶黃子瑜去原告診所看病時 都有帶健保卡，但伊不知道伊先生、公婆帶黃子瑜去看病時 有無攜帶健保卡。伊沒有1 天內帶黃子瑜到原告診所看診2 次以上之紀錄。黃子瑜之健保卡伊沒有保管，都放在家裡等 語（以上參見高雄地檢署95年度他字第9664號偵查卷第159 至163 頁）。參酌上揭證人於偵查中作證時，距離被告訪查 後已有6 個月左右之時間，核其證述內容與被告訪查時所述 有前後不一致情形。茲以被告派員訪談時，距離本件事故發 生時甚為接近，且當初訪談時，彼等受訪對象，與原告間僅 屬病患家屬與診所間之關係，並無何特殊利害關係或有何怨 隙，彼等保險對象之家屬當不致特予虛構與事實不符之事， 誣指原告診所之理；又因病患家屬與看診醫師或診所間長期 帶同保險對象至原告處就診關係，所為證言難免有事後維護 、偏袒之虞，難認其等事後證言確屬實在，自應以其等於事 發之初，於被告訪談人員詢問時之陳述，較堪採信。是原告 此項主張，亦不足為本件原告有利之認定。另參以行政處罰 措施與刑事裁判認定犯罪是否成立及應科處何種刑罰，性質 有別，二者就事實認定證據之證明力要求亦有不同。行政機 關固得參考司法機關之裁判作為處分之依據，然行政機關如 有其他可佐證之合理證據，自得本於職權調查證據，並依所 得的證據認定是否有違章行為。而本件被告在取捨證據時， 取用被告合法取得且具真實性的訪查記錄，並就原告所作成 的文書（看診記錄、押金記錄表等）及原告所提出之受訪者 之聲明書，與訪查記錄不符部分捨棄未採信，就取捨證據之 方法而言並未違法，故被告依此證據依法對原告為停止特約 之處分，與法並無不合。 五、又查本件係因西醫基層總額支付委員會高屏分區委員會就原 告94 年8月健保IC卡二刷比率達6 ﹪以上之異常協商結果， 函由被告高屏分局再經檔案分析，發現原告於94年8 月之同 日重複刷卡件數比率為7.87％，位居高屏分局前6 名，原告 件數比率明顯高於同儕平均值，乃由被告抽樣訪查11位保險 對象之家屬（非全面訪查），並就訪查結果所得具體事證加 以認定違規與否，其中1 位（即保險對象為李昱宏，受訪查 對象為其母林靜如）於複核時將其違規事證排除在外，然原 告就其餘保險對象有前揭多刷健保IC卡就醫次數虛報醫療費 用及虛報兒童預防保健醫療費用等情事，已據該受訪查對象 陳述明確，是可見原告確有上揭違規情事，且該違規比率亦 屬甚高，被告以原告違規情形為其裁罰依據，即無不合。 六、再查，政府實施健保，以提供全民醫療保健服務為目的，而 醫療保健之服務，依健保法規定，係由保險人所特約之醫事 服務機構對於保險對象提供之。為健全保險醫事服務機構對 於保險對象提供完善之醫療保健服務，健保法第55條第2 項 授權主管機關衛生署訂定健保特約及管理辦法以為規範，其 性質為法規命令，而其位階與所授權之法律相同，亦未逾越 母法授權範圍或違反法律保留原則情事。又保險醫事服務機 構若違反健保法第72條，依該條文暨行為時健保特約及管理 辦法第66條第1 項第8 、9 款規定，其處罰之構成要件均係 「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而申報醫療費 用」，惟處罰種類分別為「處以2 倍罰鍰」及「停止特約1 至3 個月」，兩者處罰之種類不同，自得併為處罰（行政罰 法第24條第2 項規定參照）。況健保法第72條並非僅就醫事 服務機構為規定，參照該條文所稱「領取保險給付」，可知 該條在保險對象虛報時亦有其適用。而司法院釋字第524 號 解釋，係認健保法第39條第12款、第31條、第41條第3 款、 第51條暨有關機關依各該規定所發布之函令內容指涉廣泛， 有違法律明確性原則，然本件所涉及之健保特約及管理辦法 暨健保法第55條第2 項並無此種情形，亦無捨法規命令不用 ，而發布規範行政體系內部事項之行政規則替代之情形，故 無違反法律保留原則。又醫事服務機構之負責醫事人員或負 有行為責任之醫事人員，於停止特約期間內至其他醫事服務 機構對保險對象提供醫療保健服務，如被告仍予以給付醫療 費用，則只要醫事服務機構一被停止特約，相關人員即至其 他醫事服務機構服務，將使停止特約規定成為具文，無法達 到對保險對象提供完善醫療保健服務之目的，故行為時健保 特約及管理辦法第70條包含負責醫事人員或負有行為責任之 醫事人員之懲處，並不違背健保法第55條第2 項規定之授權 範圍及目的。 七、再按「行政機關依裁量權所為之行政處分，以其作為逾越權 限或濫用權力者為限，行政法院得予撤銷。」行政訴訟法第 201 條定有明文。查被告為保險人，經中央衛生主管機關衛 生署授權處分停止特約時，自得考量為增進全體國民健康， 提供保險對象適當之醫療保健服務，有效管理及監督保險醫 事服務機構關於特約之履行及違規情事，而為決定。本件被 告既經衡量原告違規情形後，以原告違規類型予以裁罰，已 就原告違規情形予以綜合考量後，始為處以停止特約3 個月 之處分，經核被告所為上揭停止特約處分，於法定範圍內， 無裁量逾越之情事，其作成裁量尚無與法律授權之目的相違 或係出於不相關之動機之裁量濫用，亦尚無因故意或過失而 消極不行使裁量權之裁量怠惰情事，依上開條文之意旨，行 政法院不得任意加以撤銷。 八、綜上所述，原告確有虛報醫療費用情事，違反健保法第72條 、行為時健保特約及管理辦法第66條第1 項第8 、9 款及第 70條規定明確。原處分關於處以停止特約3 個月部分並無違 法，審議審定及訴願決定遞予維持亦無不合。原告備位聲明 認原處分停止特約業已執行完畢，提起確認違法之訴訟，為 無理由，應予駁回。又原告確認被告停止特約3 個月處分， 既無違法之處，原告附帶請求被告應賠償該停止特約3 個月 之損失、扣款損失及網站公佈6 個月業績損失云云，即失其 所據，亦應予以駁回。又有關訴不合法部分，原應以裁定駁 回，惟本院以程序上更慎重之判決程序駁回該部分之訴，以 符訴訟經濟。 九、本件事證已臻明確，原告聲請傳訊證人林欣穎、黃義宏、黃 蔡鳳寶、林玲慧、鄭雅文、黃耀德、李玉琪、張琇祝、康怡 嫻、林渭淵、何玉琪、林雯華、蔡佩曄、蔡幸娟等人，本院 認原告上揭違規事證，已經被告於訪查時經被訪查人等陳述 甚詳，核與卷附相關事證相符；且經本院調閱原告所涉偵查 案卷交互比對結果，該等被訪查對象於偵查中所述顯有出入 ，而認應以被告訪查時之陳述為可採信，已如上述。參以本 件原告所涉違規事項，距離現今已有將近2 至3 年時間，難 以期待上揭證人就原告所涉違規之保險對象就診情形記憶猶 深，且既經被告已就相關事證查明屬實，故本院認上揭證人 並無再予傳訊之必要。至兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開 論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。 據上論結，本件原告之訴為一部不合法，一部無理由，爰依行政 訴訟法第98條第1 項前段，判決如主文。 中 華 民 國 97 年 11 月 27 日 臺北高等行政法院第四庭 審判長法 官 鄭小康 法 官 周玫芳 法 官 陳秀媖 上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。 中 華 民 國 97 年 11 月 27 日 書記官 楊子鋒