診所醫師 健保

結論

診所醫師與健保相關的法律爭議，在台灣實務上最常見的類型為「人頭醫師」與「密醫看診」問題。具體而言，未具合法醫師資格者利用合格醫師名義開設診所、簽訂健保特約合約，並實際從事醫療行為，同時以不正方法（如留置健保卡預為蓋用、一次蓋用多格等）向中央健康保險局（現改制為健保署）請領健保醫療費用，將同時觸犯《醫師法》第28條第1項之無照行醫罪及《刑法》第339條第1項之詐欺取財罪。合格醫師若出借名義擔任人頭，縱未實際看診，亦可能構成幫助無照行醫罪及詐欺罪之共同正犯。此外，健保局亦可能透過民事途徑，以侵權行為或不當得利為由，向實際負責人請求返還溢付之健保醫療費用。

法律依據

1. 刑事責任：無照行醫與詐欺取財

依《醫師法》第28條第1項前段規定，未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處一年以上三年以下有期徒刑，得併科新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰金。復依《刑法》第339條第1項規定，意圖為自己或第三人不法之所有，以詐術使人將本人或第三人之物交付者，處五年以下有期徒刑、拘役或科或併科一千元以下罰金。

在**臺灣高等法院臺南分院 89 年度上易字第 1131 號刑事判決**中，法院明確認定被告甲○○（未具醫師資格）與被告乙○○（合格醫師）共同經營診所，由乙○○出名申請開業執照並與健保局簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，實際上由甲○○從事看診、開處方等醫療行為。二人並以「留置健保卡預為蓋用或一次蓋用多格等方式」持向健保局請領健保費用，致健保局陷於錯誤而支付高達二千七百九十八萬餘元。

法院見解指出，醫師法第28條第1項之無照行醫罪，係以「未具有合法醫師資格」為犯罪構成要件，並非因身分關係而成立之犯罪。因此，合格醫師與無照行醫者共同實施時，合格醫師尚不能成立該罪之共同正犯，但得視情形成立「幫助」他人無照行醫罪。本案中，合格醫師乙○○即被論以幫助無照行醫罪。至於以不正方法請領健保費用部分，法院認定二人有犯意聯絡與行為分擔，均構成詐欺取財罪之共同正犯，且基於概括犯意反覆為之，屬連續犯（註：現行刑法已廢除連續犯規定，改採一罪一罰）。兩罪間有方法結果之牽連關係，從一重之詐欺取財罪處斷，各判處有期徒刑壹年陸月。

2. 民事責任：侵權行為與不當得利

健保局對於涉犯不法之診所，除刑事追訴外，亦可能依《民法》第184條侵權行為或第179條不當得利規定，請求返還已給付之醫療費用。

在**臺灣士林地方法院 94 年度重訴字第 93 號民事判決**中，健保局主張被告（未具醫師資格）為診所實際負責人，僱用合格高齡醫師李百春出名開設「懷任診所」並簽訂健保合約，以合法掩護非法醫療行為。健保局以侵權行為及不當得利為由，請求被告給付溢付之醫療費用六百九十萬餘元。

然而，本件法院駁回健保局之請求。法院理由在於：依客觀證據，診所登記負責人為李百春，相關健保合約、銀行帳戶均以李百春名義開設，健保局未能舉證證明被告確有「僱用合格醫師申請健保特約」之行為。法院強調，依民事訴訟法第277條，當事人主張有利於己之事實者，應負舉證責任。原告（健保局）既不能舉證證實被告為實際負責人及有僱用人頭醫師之事實，即應駁回其請求。此判決凸顯民事求償時，健保局仍須就「實際負責人」之認定負嚴格之舉證責任，不能僅以診所負責醫師為高齡醫師或曾數度更名，即推斷背後有密醫操盤。

實務建議

1. 嚴禁出借名義擔任人頭醫師：合格醫師切勿因金錢誘惑而出借名義供他人開設診所或簽訂健保特約。依上開臺南高分院判決，縱未實際看診，亦可能構成幫助無照行醫罪及詐欺罪之共同正犯，面臨有期徒刑之刑責，且會遭廢止醫師證書，得不償失。

1. 健保請領應核實申報：診所向健保署申報醫療費用，必須確實有看診事實。以留置健保卡、預先蓋格、虛報診療項目等方式浮報健保費用，在司法實務上會被認定為施用詐術使健保局陷於錯誤而交付款項，構成刑法詐欺取財罪。現行刑法已廢除連續犯，若多次為之，將面臨一罪一罰，刑度可能大幅提高。

1. 健保署查核與舉證之重要性：從士林地院判決可知，健保署若欲以民事不當得利或侵權行為向「實際負責人」求償，必須提出積極證據證明其確有僱用人頭醫師及實際執行醫療業務之事實。僅憑診所負責人為高齡醫師或診所曾更名等間接事實，尚不足以認定。因此，健保署在進行訪查時，應蒐集具體事證（如實際看診錄影、護理人員證詞、病患指認、金流去向等），以利後續求償。

1. 密醫行為之高法律風險：未具醫師資格擅自執行醫療業務，除刑事責任外，若因密醫行為致病人傷害或死亡，依醫師法第28條第2項，應依刑法加重其刑至二分之一，並負損害賠償責任。民眾若發現診所有疑似密醫看診情形，可向衛生局或健保署檢舉，以維護自身就醫安全及健保資源之合理使用。